Aortaventiludskiftning (AVR) valg for unge patienter involverer særlige kompleksiteter på grund af variabel anatomi, løbende somatisk vækst, aktiv livsstil, ventil holdbarhed, tilgængelig protesestørrelse og begrænsede data om ventilsikkerhed og holdbarhed.1 Bioprotetiske ventiler er attraktive hos unge populationer, fordi de ofte ikke kræver antikoagulation. Der findes dog begrænsede data hos børn og unge voksne om den forventede ydeevne og mekanismer for svigt i ny generation af bovine perikardievævsventiler til AVR.2-4 vi rapporterede tidligere om en katastrofal ventilfejl sekundært til svær forkalkning af brochurer i en asymptomatisk 13-årig pige 2 år efter AVR med en mitroflasseventilventil. Der blev udført en presserende sikkerhedsundersøgelse med en enkelt institution, der gennemgik serielle ekkokardiogrammer på alle patienter med implanterede aortaklapper i bovint perikardievæv, inklusive Magna/Magna Ease (m/ME) og m-LKSA ventiler. Med en median opfølgning på 13,7 måneder blev der fundet tidlig ventilfejl hos 4 ud af 14 andre patienter, der fik m-lksa-ventiler, der kunne tilskrives forkalkning af folder og stenose, der fik ventilen til at udskiftes igen.5 Denne meddelelse giver en udvidet vurdering af holdbarhed og ydeevne af m/ME og m-lksa aortaventilbioproteser hos patienter <30 år ved implantation. Vores institutionelle gennemgangsudvalg godkendte denne undersøgelse; samtykke blev ikke opnået, fordi dette var en del af en sikkerhedsgennemgang.

fra November 2002 til 2017 udførte vi AVR hos 247 patienter <30 år: mekanisk ventil (90, 36%), autograft / Ross procedure (84, 34%) og bioprotetisk ventil (73, 30%). Valve valg var baseret på anatomiske og patient præference overvejelser. Blandt patienter, der gennemgik bioprotetisk AVR, modtog 58 (79%) m/ME–ventiler i en medianalder på 18,8 år (interval, 3,8-29,2), og 15 (21%) modtog m–LKSA-ventiler i en medianalder på 13,0 år (interval, 7,6-24,9). Median opfølgning (tid til eksplantering, død eller sidste ekkokardiogram for ventiler in situ) var 2.8 år (interval, 0,0–13,8, m/ME) og 2,7 år (interval, 1,5-8,4, M-LCA). Frihed fra ventilfejl (eksplant eller død) blandt patienter med M/ME-ventiler var 100% efter 2 år, 96,4% efter 3 år og 87,6% efter 4 år sammenlignet med 100% efter 1 år, 73,3% efter 2 år, 40% efter 3 år og 20% efter 4 år blandt patienter med M-lksa-ventiler (P<0,001, log-rank test, figur).

årsager til eksplantation af m/ME-ventiler var endokarditis (n=1) og stigende venstre ventrikulær udstrømning / ventilgradient (n=5). Blandt sidstnævnte førte strukturel ventildegeneration med foldefortykning og immobilitet til eksplantation hos 2 patienter (henholdsvis 15,6 og 28,2 år ved implantat, ventilvarighed 6,1 og 13,8 år). Obstruktion fra pannus indvækst med velfungerende og let forkalkede foldere forekom hos 2 andre patienter (7,1 og 15,6 år ved implantat, ventilvarighed henholdsvis 3,8 og 2,9 år). Subaortisk obstruktion med bøjelige foldere var til stede hos 1 patient (25 år ved implantat, ventilvarighed 7,4 år). En accelereret gradientstigningshastighed blev set i løbet af det sidste år før eksplantation hos 4 patienter (2 med pannus, 1 med strukturel ventildegeneration og 1 med subaortisk obstruktion, figur).

Eksplant af 14 af 15 m-LCA ventiler blev foranlediget af strukturel ventildegeneration med kraftig forkalkning af folder og immobilitet, hvilket resulterede i valvarstenose; 1 ventil forbliver in situ. En patient med en eksplanteret m-LCA-ventil havde også pannusdannelse (7.6 år ved implantat, ventilvarighed 2,5 år) og 1 udviklet subaortisk obstruktion (21,2 år ved implantat, ventilvarighed 1,6 år). Bioprotetisk ventilstenose forekom på en accelereret måde (figur) i de fleste tilfælde, der krævede eksplantation, med stigninger >50 mm Hg over <5 måneder. Et typisk mønster med gradvis gradientforøgelse blev set op til 30 mm Hg, med mindst 2 foldere, der viste nedsat mobilitet, efterfulgt af en fase med hurtig gradientstigning.

ingen patienter (m / ME og M-LKSA) var symptomatiske ved opdagelsen af svær aortastenose. Kun 1 ud af 73 patienter udviklede >mild regurgitation Senest opfølgning. To patienter (13%), der fik m-lksa-ventiler, døde, inklusive indekspatienten, der havde svær bioprotetisk ventilstenose ved obduktion 23 måneder efter implantat. Ventilgradienten 7 måneder før døden var 32 mm Hg. Den anden død opstod tidligt efter gentagelse af AVR, 1,6 år efter det første m-LKSA-implantat. Det præoperative venstre ventrikulære enddiastoliske tryk var 29 mm Hg, og fund ved eksplantation inkluderede subaortisk stenose ud over stærkt forkalkede foldere. Der forekom ingen dødsfald hos patienter, der fik m/ME-ventiler.

denne serie viser, at børn og unge voksne, der har gennemgået AVR med bovine perikardievævsventiler, uanset producent, kræver øget ekkokardiografisk overvågning (mindst hver 6.måned) på grund af den potentielle hurtige udvikling af bioprotetisk aortastenose. Ventilen synes særlig tilbøjelig til tidlig og hurtig svigt, der kan henføres til forkalkning af brochurer, men 12% af m/ME-ventilerne krævede eksplantation inden for 4 år. Disse resultater understreger vigtigheden af systematisk overvågning i nationale registre og udviklingen af bedre teknologier til også at reducere forkalkning af brochurer efter AVR hos unge patienter.

fodnoter