sygdomsbyrde

for mænd i USA er livstidsrisikoen for at blive diagnosticeret med prostatacancer cirka 11%, og livstidsrisikoen for at dø af prostatacancer er 2,5%.1 i 2013, det seneste år, hvor data er tilgængelige, blev cirka 172.000 mænd i USA diagnosticeret med prostatacancer, og næsten 28.000 døde af prostatacancer.22 Fra 2003 til 2012 faldt dødeligheden af prostatacancer blandt amerikanske mænd markant med 3, 4% om året (3, 3% og 3.9% om året i henholdsvis hvide og sorte mænd).23 de fleste tilfælde af prostatacancer, der findes i obduktionsundersøgelser, er mikroskopiske, veldifferentierede læsioner, der ikke påvirkede Mænds helbred i løbet af deres levetid. Data fra screeningsforsøg tyder på, at mange tilfælde af lavrisikokræft opdaget ved screening aldrig ville have forårsaget symptomer eller påvirket mænds helbred, hvis de aldrig var blevet identificeret gennem screening.

omfanget af gennemgang

for at opdatere sin anbefaling fra 2012 bestilte USPSTF en systematisk gennemgang af beviser vedrørende fordele og skader ved PSA-baseret screening for prostatacancer og efterfølgende behandling af screen-detekteret prostatacancer.3, 4 USPSTF bestilte også en gennemgang af flere kontekstuelle spørgsmål, herunder en gennemgang af eksisterende beslutningsanalysemodeller, og hvad de antyder om potentialet for at afbøde skadene ved screening og behandling og overdiagnosehastigheden for PSA-baseret screening.14,24 de bestilte anmeldelser undersøgte også effektiviteten og skadene ved PSA-baseret screening hos patientunderpopulationer med højere risiko for prostatacancer, herunder ældre mænd, afroamerikanske mænd og mænd med en familiehistorie af prostatacancer.

effektivitet ved tidlig påvisning

potentielle fordele ved Screening

for at forstå de potentielle fordele ved PSA-baseret screening for prostatacancer undersøgte USPSTF resultaterne af erspc -, PLCO-og CAP-forsøg og stedsspecifikke rapporter fra 4 erspc-forsøgssteder. For at forstå effektiviteten af behandlingen af screen-detekteret, tidligt stadium prostatacancer, undersøgte USPSTF også resultaterne af 3 randomiserede forsøg og 9 kohortestudier.3

ERSPC-forsøget tildelte tilfældigt en kernegruppe på mere end 160.000 mænd i alderen 55 Til 69 år fra 7 europæiske lande til PSA-baseret screening vs sædvanlig pleje.8 Fire erspc-steder rapporterede om den kumulative forekomst af metastatisk prostatacancer. Efter en median opfølgning på 12 år var risikoen for at udvikle metastatisk prostatacancer 30% lavere blandt mænd randomiseret til screening sammenlignet med sædvanlig pleje (RR, 0,70 ; P = 0, 001). Den absolutte reduktion i langvarig risiko for metastatisk prostatacancer forbundet med screening var 3,1 tilfælde pr.1000 mænd.11 efter en median opfølgning på 13 år var dødeligheden af prostatacancer blandt mænd i alderen 55 Til 69 år 4,3 dødsfald pr.10.000 personår i screeningsgruppen og 5,4 dødsfald pr. 10.000 personår i den sædvanlige plejegruppe (RR, 0,79 ; P = 0,001).8 ERSPC-forsøget fandt ikke en reduktion i dødelighed af alle årsager.8

resultaterne af det samlede erspc-forsøg giver nogle af de vigtigste beviser for de potentielle fordele ved PSA-baseret screening for prostatacancer. Forsøget blev vurderet som rimelig kvalitet af USPSTF-gennemgangen på grund af flere vigtige metodologiske problemer, herunder observerede forskelle i, hvordan mænd i screening-og kontrolgrupperne blev behandlet for prostatacancer. Blandt mænd diagnosticeret med ikke-metastatisk prostatacancer gennemgik en større andel af mændene i screeningsgruppen radikal prostatektomi (41,3%) end i den sædvanlige plejegruppe (32,8%).25 selvom man kunne forvente behandlingsforskelle efter screeningsgruppe, hvis screening producerer et skift mod mere lokaliserede kliniske stadier, fortsatte behandlingsforskelle på tværs af erspc-studiegrupper selv med stratificering efter klinisk stadium og tumorkvalitet. Årsagen til disse forskelle er ikke kendt.

i prostata-komponenten i PLCO-forsøget blev mere end 76.000 mænd i alderen 55 Til 74 år randomiseret til enten årlig PSA-baseret screening i 6 år eller sædvanlig pleje. Unormale screeningsresultater (PSA-niveau >4.0 ng/mL eller unormale digitale rektale undersøgelsesresultater) blev videresendt til patienter og deres primærplejeklinik, der koordinerede yderligere diagnostisk evaluering.17 størstedelen af mændene var ikke-spansktalende hvide (henholdsvis 86,2% og 83,8% af screenings-og kontrolgrupperne). Cirka en tredjedel af mændene i begge grupper havde enten en PSA-test eller digital rektalundersøgelse inden for 3 år før tilmelding. Anslået 78% af mændene i kontrolgruppen havde en PSA-test i screeningsfasen af forsøget.25 i gennemsnit modtog mænd i interventionsgruppen 5 PSA-test i screeningsfasen af forsøget, og mænd i den sædvanlige plejegruppe modtog 3 PSA-test.26 denne høje PSA-Testrate i kontrolgruppen begrænser undersøgelsens evne til at identificere en potentiel screeningsfordel. På trods af den almindelige anvendelse af PSA-test i kontrolgruppen blev der efter 13 år diagnosticeret flere tilfælde af prostatacancer i screeningsgruppen end i kontrolgruppen (108,4 vs 97,1 tilfælde pr.10.000 personår) (RR, 1,12). Ved en median opfølgning på 14.8 år i PLCO-forsøget var dødeligheden af prostatacancer ikke signifikant forskellig mellem interventions-og kontrolgruppen (henholdsvis 4,8 vs 4,6 dødsfald pr.10.000 personår) (RR, 1,04).7 Dette resultat udelukker ikke muligheden for en reduktion i prostatacancerdødelighed fra screening for prostatacancer.CAP-forsøget var et klynge randomiseret forsøg i Det Forenede Kongerige blandt 415.357 mænd i alderen 50 Til 69 år inviteret til en enkelt PSA-baseret screening for prostatacancer.12 mænd med et PSA-niveau på 3,0 ng/mL eller derover blev henvist til biopsi. Mænd med lokaliseret prostatacancer blev tilbudt tilmelding til prostata test for kræft og behandling (ProtecT) forsøg, hvor det primære resultat var prostatacancer dødelighed. På interventionssteder modtog 34% af mændene en gyldig PSA-screeningstest; procentdelen af mænd på kontrolsteder, der modtog en PSA-test til screeningsformål, blev estimeret til at være omkring 10% til 15% over 10 år. Efter en median opfølgning på 10 år var der ingen signifikant forskel i prostatacancerdødelighed mellem gruppen af mænd, der blev inviteret til screening og kontrolgruppe (RR, 0, 99 ; P = 0, 49).

hverken erspc -, PLCO-eller CAP-forsøgene eller nogen af de erspc-stedsspecifikke analyser fandt en samlet all-cause mortalitet fordel ved screening for prostatacancer.

der er begrænsede data om fordelen ved screening hos yngre mænd. PLCO-retssagen rekrutterede ikke mænd under 55 år. ERSPC-forsøget rapporterede en lidt højere og ubetydelig risikoreduktion (RR, 0,84 ) for prostatacancerdødelighed hos mænd i alderen 50 Til 55 år sammenlignet med mænd i kernegruppen i alderen 55 Til 69 år (RR, 0,79 ).

der er få data om, at screening er effektiv hos mænd over 70 år. Plco-og ERSPC-forsøgene tilmeldte mænd 74 år og yngre; mænd ældre end 70 år var ikke i kernealdergruppen (55-69 år) i ERSPC-forsøget. CAP-retssagen tilmeldte ikke mænd ældre end 69 år. I erspc-forsøget var prostatacancerdødeligheden i screening vs kontrolgruppe blandt mænd 70 år og ældre ved randomisering 1,17 (95% CI, 0,82-1,66); en statistisk test fandt imidlertid ingen signifikant heterogenitet på tværs af aldersgrupper. I PLCO-forsøget var det analoge rateforhold ved en median opfølgning på 13 år blandt mænd i alderen 65 til 74 år ved randomisering 1,02 (95% CI, 0,77-1,37); testen for heterogenitet var ikke signifikant (P = 0,81).

potentielle fordele ved behandling

USPSTF undersøgte 3 randomiserede forsøg af god kvalitet til behandling af lokaliseret prostatacancer og 9 observationskohortestudier for at forstå den potentielle fordel ved aktiv behandling (radikal prostatektomi eller strålebehandling) sammenlignet med konservativ behandling (aktiv overvågning eller vågent ventetid) på samlet dødelighed, prostatacancer dødelighed og progression til metastatisk prostatacancer.3

UK ProtecT-forsøget randomiserede mere end 1600 mænd i alderen 50 Til 69 år med screen-detekteret, lokaliseret prostatacancer til radikal prostatektomi, strålebehandling eller aktiv overvågning og fulgte dem op i 10 år. 77% af mændene havde lavgradig prostatacancer (Gleason score på 6) med en gunstig prognose. Således havde nogle mænd randomiseret til aktiv overvågning en tumor i mellemklasse (eller andre tumoregenskaber), således at de måske ikke er blevet betragtet som en kandidat til aktiv overvågning i nogle indstillinger. Forsøget fandt ikke en signifikant forbedring i dødelighed af alle årsager eller prostatacancer i nogen af behandlingsgrupperne. Den uventet høje overlevelsesrate på tværs af forsøgsgrupperne (99%) gjorde potentielle forskelle sværere at opdage. Længerevarende opfølgningsundersøgelser kan give vigtige yderligere oplysninger. Forsøget rapporterede en signifikant reduktion i progression til metastatisk kræft, når man sammenlignede både radikal prostatektomi (61% reduktion ) og strålebehandling (52% reduktion ) med aktiv overvågning. I den aktive overvågningsgruppe, 6.0% af mændene udviklede metastatisk kræft sammenlignet med 2,7% og 2,3% i henholdsvis strålebehandling og radikale prostatektomigrupper. I løbet af den 10-årige opfølgningsperiode gik 54,8% af mændene randomiseret til aktiv overvågning over til aktiv behandling.15

de andre 2 randomiserede forsøg med radikal prostatektomi fandt sted før udbredt PSA-baseret screening og rekrutterede således mange mænd med tumorer påvist fra kliniske symptomer. Cirka 50% af mændene i det USA-baserede Prostatacancerintervention vs Observationsforsøg (PIVOT) og næsten 90% af mændene i det skandinaviske Prostatacancergruppe-4 (SPCG-4) forsøg havde håndgribelige tumorer. SPCG – 4-forsøget sammenlignede radikal prostatektomi med vågent ventetid (en passiv protokol, der er forskellig fra aktiv overvågning) og fandt en signifikant reduktion over 13 år i dødelighed af alle årsager og prostatacancer.27 PIVOT-forsøget fandt ikke signifikante reduktioner generelt i dødelighed af alle årsager eller prostatacancer.28 nylige resultater fra udvidet opfølgning af PIVOT-forsøget til en median på 12,7 år rapporterede lignende resultater; radikal prostatektomi reducerede ikke signifikant prostatacancerdødeligheden (HR, 0,63 ) eller dødelighed af alle årsager (HR, 0,94 ) sammenlignet med konservativ behandling.29

flere kohortestudier, der undersøgte radikal prostatektomi eller strålebehandling, fandt signifikante reduktioner i prostatacancerdødelighed, når man sammenlignede aktiv behandling med vågent ventetid eller andre konservative tilgange.3 resultaterne af kohortestudiet skal dog fortolkes med forsigtighed på grund af potentialet for bias i behandlingsopgave. I disse kliniske omgivelser kan mænd, der er sundere, have været mere tilbøjelige til at modtage aktiv behandling.

to undersøgelser rapporterede om forskellen i fordel efter alder. PIVOT-forsøget rapporterede ingen signifikante forskelle efter alder (yngre eller ældre end 65 år) i sammenhængen mellem radikal prostatektomi og dødelighed af alle årsager. I SPCG – 4-forsøget blev risikoen for dødelighed af alle årsager efter radikal prostatektomi vs vågent ventetid ikke signifikant reduceret blandt mænd 65 år og ældre (men blev signifikant reduceret hos mænd yngre end 65 år).

potentielle skader ved Screening og behandling

potentielle skader ved Screening og diagnose

ud over erspc-og PLCO-forsøgene undersøgte USPSTF resultaterne af en kohortestudie af god kvalitet indlejret i ProtecT-forsøget (Prostatabiopsieffekter), en kohortundersøgelse af fair kvalitet udført i US Department of Veterans Affairs (VA) sundhedssystem samt en rapport om komplikationer af prostatabiopsi fra Erspc Rotterdam-stedet for at forstå de potentielle skader ved screening og diagnose.3

i de store RCT ‘ er havde en fjerdedel til en tredjedel af mændene tilbudt PSA-baseret screening mindst 1 positivt screeningstestresultat. I PLCO-forsøget havde 13% af mændene gennemgået mindst 1 biopsi. I ERSPC-forsøget blev næsten 28 biopsier udført for hver 100 mænd randomiseret til screening.3 i Sondeforsøget rapporterede 7,3% af mændene moderat eller større smerte, 5,5% rapporterede moderat til svær feber, og 26,6% rapporterede besværlig hæmatospermi inden for de 35 dage efter biopsi.28 komplikationer fra transrektal prostatabiopsi resulterede i 1,3% af mændene i den britiske kohorte, 1.6% af mændene i VA-kohorten og 0,5% af mændene i Rotterdam-kohorten, der kræver indlæggelse.30-32 i disse undersøgelser viste to tredjedele til tre fjerdedele af biopsier, at PSA-screeningstesten var en falsk positiv.3

overdiagnose, identifikation af asymptomatisk kræft, der aldrig ville forårsage symptomer eller bidrage til døden, er en af de vigtigste skader ved PSA-baserede screeningsprogrammer. Selvom der ikke er nogen måde at endeligt bestemme overdiagnosehastigheden, USPSTF brugte data fra forsøg og gennemgåede beslutningsanalysemodeller til at estimere overdiagnosehastigheden. Forsøgsdata antyder, at 21% af tilfældene med screen-detekteret kræft i PLCO-forsøget og 50% i ERSPC-forsøget blev overdiagnosticeret.3 ved hjælp af en anden type metode (dvs.ikke estimater baseret direkte på enkeltforsøg) anslog 3 beslutningsanalysemodeller produceret af Kræftinterventions-og Overvågningsmodelleringsnetværket, at mellem 1988 og 2000 i USA var overdiagnosefrekvensen blandt tilfælde af screen-detekteret prostatacancer 22% Til 42%.24 overdiagnose stiger med alderen; 1 Undersøgelse estimerer, at overdiagnosefrekvensen er mere end 15 gange højere hos mænd over 85 år end hos mænd i alderen 50 Til 54 år.24

mænd ældre end 70 år i ERSPC-forsøget havde en højere grad af falsk-positive resultater end yngre mænd (yngre end 55 år) (henholdsvis 20,6% mod 3,5% i den første screeningsrunde). I va-kohortestudiet blev færre ældre mænd sendt til biopsi for et PSA-niveau større end 4,0 ng/mL (50,5% af mænd i alderen 65-69 år mod 25,4% af mænd i alderen 75-79 år). Data fra PLCO-forsøget antyder, at ældre mænd kan være mere tilbøjelige end yngre mænd til at opleve biopsikomplikationer (henholdsvis 28,2 vs 17,7 komplikationer pr.1000 biopsier; eller 1,4 ; P = 0,06).

USPSTF gennemgik undersøgelser, der evaluerede psykologiske skader ved screening og diagnose. I 2 observationsstudier havde mænd, der havde unormale PSA – screeningsresultater, men godartede biopsiresultater, signifikant øget bekymring for prostatacancer ved 6 til 8 uger og ved 1 års opfølgning sammenlignet med mænd med normale PSA-screeningsresultater.33 Efter 1 år tænkte en tredjedel af mændene med en godartet biopsi efter et unormalt screeningsresultat på prostatacancer “meget” eller “nogle” sammenlignet med 18% af mændene, der havde et normalt PSA-niveau (P = 0,005). I en prospektiv kohortestudie indlejret i UK ProtecT-forsøget (n = 7344) var der ingen stigning i angst eller depression og lignende score på den mentale Sundhedskomponent i 12-punkts Kortformsundersøgelse sammenlignet med baseline blandt mænd, der havde unormale PSA-screeningsresultater.34 i en amerikansk tværsnitsundersøgelse (n = 210) havde mænd med godartede biopsifund efter unormale PSA-screeningsresultater ikke signifikant større angst end mænd, der havde normale resultater.35

potentielle skader ved behandling

mænd, der gennemgår aktiv overvågning, kan gennemgå gentagne biopsier og blive udsat for potentielle gentagne skader fra biopsier (som beskrevet ovenfor). Derudover vil en betydelig del af mændene fortsætte med aktiv behandling med kirurgi eller strålebehandling med deraf følgende skader (som beskrevet nedenfor).

USPSTF identificerede 3 randomiserede forsøg af god kvalitet og 1 Fair kvalitet og 7 store observationsundersøgelser af fair kvalitet, der undersøgte de potentielle skader ved aktiv behandling af prostatacancer.3 en metaanalyse af skaderne ved radikal prostatektomi konkluderede, at 1 mand vil opleve betydelig urininkontinens (kræver daglig brug af pads eller værre) for hver 7,9 mænd, der gennemgår radikal prostatektomi snarere end konservativ behandling (95% CI, 5,4-12,2), og 1 mand vil opleve langvarig erektil dysfunktion for hver 2.7 mænd, der gennemgår radikal prostatektomi snarere end konservativ behandling (95% CI, 2,2-3,6).3 derudover havde mere end 20% af mændene i PIVOT-forsøget en perioperativ komplikation, og 5,3% af mændene i en stor amerikansk kohortestudie krævede reintervention for en kirurgisk komplikation.3 en metaanalyse af skaderne ved strålebehandling viste, at 1 mand vil opleve langvarig erektil dysfunktion for hver 7 mænd behandlet med strålebehandling snarere end konservativ behandling (95% CI, 5,1-10,7).3 selvom resultaterne er modstridende på tværs af kohortestudier vedrørende sammenhængen mellem urininkontinens og strålebehandling, var hyppigheden af fækal inkontinens og tarmhastighed så høj som 31,8% efter strålebehandling i 1 kohortestudie,36 og disse tarmkomplikationer var mere almindelige sammenlignet med konservativ behandling i 2 forsøg og 3 kohortestudier.3

efter en median opfølgning på 6 år i ProtecT-forsøget var der ingen signifikant forskel blandt mænd randomiseret til radikal prostatektomi, strålebehandling eller aktiv overvågning i rapporteret angst, depression, sundhedsstatus og kræftrelateret livskvalitet.36 det ældre SPCG – 4-forsøg havde lignende resultater efter en median opfølgning på 12 år, når man sammenlignede mænd, der fik radikal prostatektomi vs vågent ventetid.37 Der var ingen tegn på en negativ effekt af radikal prostatektomi på generiske kvalitetsforanstaltninger sammenlignet med konservativ ledelse i kohortestudier.

i flere undersøgelser havde mænd over 70 år en signifikant øget risiko for medicinske komplikationer og perioperativ dødelighed efter radikal prostatektomi sammenlignet med yngre mænd.3

skøn over størrelsen af nettofordel

konklusioner fra beslutningsanalysemodeller, som er i overensstemmelse med resultaterne af randomiserede forsøg og kohortestudier, antyder, at mere aggressive screeningsstrategier, især dem, der bruger en lavere PSA-tærskel for biopsi end generelt anvendt i USA, giver den største potentielle reduktion i død fra prostatacancer. Imidlertid, disse strategier er også forbundet med flere falske positive, flere biopsier, og højere overdiagnose.24

muligheder for at reducere overdiagnosehastigheden inkluderer sænkning af den alder, hvor screeningen skal stoppes, forlængelse af intervallet mellem screeninger og anvendelse af højere PSA-tærskler for biopsi. Imidlertid eliminerer ingen strategi fuldstændigt overdiagnose. PSA-baseret screening for prostatacancer hvert 2.eller 4. år i stedet for årligt ser ud til at give en god afvejning mellem en reduktion i overdiagnose og en lille reduktion i dødelighedsfordel.24

Beslutningsanalysemodeller bekræfter USPSTFS konklusion om, at den samlede fordel ved PSA-baseret screening for prostatacancer er følsom over for de enkelte mænds værdier. Størrelsen af nettofordelen ved PSA-baseret screening afhænger af, hvordan hver mand vejer de potentielle fordele og skader ved screening, diagnose og behandling. Den værdi, en mand lægger på potentielle fordele og skader, kan også ændre sig over tid. Det kan derfor være nyttigt for klinikere at regelmæssigt revidere beslutningen om at screene (eller ikke screene) med deres patienter (tabel).selvom aktiv overvågning kan reducere eksponeringen for de potentielle skader ved aktiv behandling, kan det muligvis ikke ses positivt af nogle mænd, der værdsætter endelig handling, er bekymrede over gentagne biopsier eller ønsker at undgå en potentiel stigning i metastatisk kræft.

svar på offentlig kommentar

et udkast til version af denne anbefalingserklæring blev sendt til offentlig kommentar på uspstfs hjemmeside fra 11.April til 8. maj 2017. En række kommentarer antydede, at fordi mænd nu lever længere, de skulle screenes ud over 70 år. USPSTF overvejede imidlertid andre beviser ud over data om forventet levealder, når de anbefalede screening hos mænd ældre end 70 flere år, inklusive resultater fra store screeningsforsøg, der ikke rapporterede en dødelighedsfordel for mænd ældre end 70 år og bevis for den øgede sandsynlighed for skade fra screening, diagnostisk evaluering, behandling, overdiagnose, og overbehandling. Flere kommentarer anmodede om en anbefaling til yngre mænd og til baseline PSA-baseret screening hos mænd 40 år og ældre eller 50 år og ældre. USPSTF fandt utilstrækkelige beviser for, at screening af yngre mænd eller udførelse af baseline PSA-baseret screening giver fordel.

flere kommentarer bad om afklaring om, hvilke nye beviser der førte til ændringen fra en d til en C-klasse. Den nye evidens omfattede længerevarende opfølgning af ERSPC-forsøget og nye data om reduktion i risikoen for metastatisk sygdom med screening. Selvom den ekstra fordel, der blev rapporteret fra den yderligere opfølgning til 13 år (fra 10 år) i ERSPC-forsøget, øgede antallet af reddede liv fra 1, 07 til 1.28 (en lille mængde ifølge nogle kommentarer) gav disse resultater USPSTF mere tillid til, at fordelen ved screening kunne være større over en 20 – til 30-årig periode. Bevis, der for nylig blev overvejet, siden udkastet til henstillingserklæring blev sendt til kommentar, inkluderer CAP-forsøget, bevis for psykologiske skader, og længerevarende opfølgning af PIVOT-forsøget. Dette bevis fik USPSTF til fortsat at konkludere, at der er en lille fordel for nogle mænd. USPSTF anerkender vigtigheden af de potentielle skader ved screening og behandling, herunder psykologiske skader og skader fra aktiv overvågning, og har tilføjet oplysninger om dette bevis til begrundelsen, kliniske overvejelser, og Diskussionsafsnit. Nye beviser fra det nyligt offentliggjorte CAP-forsøg blev tilføjet. I betragtning af begrænsningerne i CAP-forsøget, herunder at det kun undersøgte 1-gangs PSA-baseret screening og den lille forskel mellem procentdelen af mænd i kontrol-og interventionsgrupperne (henholdsvis ca.10% -15% mod 34%), der modtog PSA-baseret screening, ændrede resultaterne af dette forsøg ikke USPSTF ‘ s samlede vurdering af evidensen og dens anbefaling.