selvom amiodaron har mange mulige anvendelser, er dets vigtigste indikationer alvorlige tilfælde af takyarytmi (Se boks 1).
atrieflimren
Ved akut reversion af tilbagevendende episoder med atrieflimren, hvad enten det er paroksysmal (spontant vender tilbage inden for timer til dage, hvis den ikke behandles) eller vedvarende (generelt kræver intervention for at bringe patienten tilbage til sinusrytme), er amiodaron omtrent lige så effektivt som flecainid. Begge lægemidler er signifikant mere effektive end placebo. En fordel ved amiodaron, på trods af dets betydeligt langsommere indtræden af handling, er, at det bremser hjerterytmen, selvom hjertet ikke vender tilbage til sinusrytme, hvorimod flecainid normalt ikke bremser det ventrikulære respons på atrieflimren og har været kendt for at fremskynde det.
Sotalol bruges også ofte til akut reversion af atrieflimren, men har ikke overbevisende vist sig at være mere effektiv end standard intravenøse betablokkere eller endda placebo. Igen har sotalol og andre betablokkere fordelen ved at bremse det ventrikulære respons, selvom reversion ikke forekommer.
tre store randomiserede forsøg med kronisk behandling af paroksysmal / vedvarende atrieflimren har overbevisende vist, at amiodaron er signifikant bedre end sotalol og propafenon (en nær slægtning til flecainid). Da sotalol har omtrent tilsvarende virkning som kinidin, og propafenon har meget lignende virkning som flecainid, kan man konkludere, at patienter med tilbagevendende atrieflimren, der får amiodaron, er cirka dobbelt så sandsynlige som dem, der får et af de andre lægemidler, der skal opretholdes i sinusrytme 12 måneder efter behandlingsstart.1,2,3
der er ingen mening i at anvende amiodaron hos patienter med etableret, permanent atrieflimren. Der er sikrere lægemidler til at opnå ventrikulær hastighedskontrol, herunder betablokkere, diltiasem, verapamil og digoksin.
ventrikulære takyarytmier
amiodaron er effektiv til mindre ventrikulære arytmier, såsom ventrikulær ektopi og ikke-vedvarende ventrikulær takykardi, både hos patienter med normale hjerter og dem med hjertesvigt, koronar sygdom eller hypertrofisk kardiomyopati. Imidlertid anbefales antiarytmiske lægemidler generelt ikke til disse patienter på grund af bekymring over mulig forværring af arytmi (såkaldt ‘proarytmi’). Amiodaron bør derfor forbeholdes dem, der har betydelig risiko for livstruende ventrikulære arytmier. Disse patienter er opdelt i dem med ‘høj’ risiko for dødelig arytmi (overlevende af livstruende ventrikulær arytmi inklusive ventrikelflimmer) og dem med ‘mellemliggende’ risiko (alvorlig venstre ventrikulær dysfunktion eller ikke-vedvarende ventrikulær takykardi).
højrisikopatienter
en tidlig undersøgelse af overlevende af hjertestop i æraen, før implanterbare cardioverter-defibrillatorer blev tilgængelige, viste, at amiodaron var bedre end traditionelle antiarytmiske lægemidler, såsom kinidin og procainamid, ved forlængelse af overlevelse. Nyere undersøgelser har sammenlignet implanterbare cardioverter-defibrillatorer med amiodaron hos overlevende af livstruende ventrikulære arytmier.
metaanalyse af tre store undersøgelser viste klar overlegenhed af implanterbare cardioverter-defibrillatorer over amiodaron samlet.4 men når patienterne i disse undersøgelser blev opdelt efter, om deres venstre ventrikulære ejektionsfraktion (EF) var moderat til alvorligt nedsat (defineret som EF < 35%), blev det tydeligt, at fordelen ved defibrillatorerne stort set var begrænset til de patienter med en EF < 35%.4patienter med symptomatisk ventrikulær takyarytmi i anamnesen og normal venstre ventrikelfunktion havde lignende resultater, uanset om de blev randomiseret til en implanterbar cardioverterdefibrillator eller amiodaron.
patienter med mellemrisiko
patienter med mellemrisiko for arytmisk død er dem med venstre ventrikulær dysfunktion og klinisk hjertesvigt og dem med yderligere risici såsom lav udstødningsfraktion eller ikke-vedvarende ventrikulære arytmier efter et myokardieinfarkt. Metaanalyse af flere store placebokontrollerede forsøg hos disse patienter antyder en 20-30% reduktion i risikoen for hjertestop eller arytmisk pludselig død med amiodaron. Dette er statistisk signifikant5, men reduktionen i den samlede dødelighed er af størrelsesordenen 13% og er af grænseoverskridende statistisk signifikans. I betragtning af den marginale effekt med hensyn til total dødelighed, de alvorlige bivirkninger og fremkomsten af implanterbare cardioverter-defibrillatorer har disse undersøgelser (som ikke omfattede implanterbare cardioverter-defibrillatorer) ikke ført til den udbredte anvendelse af amiodaron til patienter med mellemrisiko. I praksis er beslutningen om at implantere en cardioverter-defibrillator eller ej.
for nylig har et stort randomiseret forsøg med patienter med svær venstre ventrikulær dysfunktion (EF < 30%) sammenlignet en implanterbar cardioverter-defibrillator med amiodaron og placebo. Der var ingen forskel i dødsfald af nogen årsag mellem amiodaron og placebo ved enten tre år eller fem år. Implantation af en cardioverter-defibrillator var forbundet med et klinisk og statistisk signifikant fald i dødelighed på begge tidspunkter.6sub-Gruppeanalyse viste også signifikant fordel for den implanterbare cardioverter-defibrillator hos patienter med underliggende koronararteriesygdom, hvilket bekræfter resultaterne af MADIT II-undersøgelsen hos patienter efter myokardieinfarkt med udstødningsfraktioner mindre end 30%. Undergruppen med normale koronararterier (dvs.med udvidet kardiomyopati) viste en ikke-signifikant, men stærk tendens til fordel for behandling med en implanterbar cardioverter-defibrillator.7
adjuverende behandling hos patienter med implanterbare cardioverter-defibrillatorer
et antal antiarytmiske lægemidler, herunder amiodaron, har fundet en rolle hos patienter med implanterbare cardioverter-defibrillatorer, som fungerer effektivt, men ofte skyder og dermed forårsager store reduktioner i livskvaliteten. Antiarytmiske lægemidler kan reducere hyppigheden af chok. Frygten for dødelig proarytmi forbundet med mange af stofferne mindskes af tilstedeværelsen af den implanterbare cardioverter-defibrillator. En meget nylig sammenlignende undersøgelse rapporterede, at kombinationsbehandling med amiodaron og en betablokker var markant og signifikant mere effektiv til at reducere implanterbare cardioverter-defibrillatorchok end enten betablokker alene eller sotalol.