sag

Mr. Eckler besøgte sin internist, Dr. Gresher, for sin årlige fysiske. Ved 77 var Mr. Eckler i bemærkelsesværdigt godt helbred. Han rapporterede nogle smerter og stivhed i fingre og hofter, for det meste “indtil jeg står op og går om morgenen”, men han var stadig aktiv i løbet af dagen. Hans blodtryk var normalt for hans alder, og hans hjerte og lunger lød godt. Hans vægt var den samme som det havde været et år før. Efter eksamen, Dr .. Gresher lykønskede HR. Eckler om hans fortsatte gode helbred, spurgte, om han ville få flu-vaccinen det år, og begyndte at tale om det rutinemæssige laboratoriearbejde, han bestilte.

“og jeg ønsker at planlægge en koloskopi, Doc,” Mr. Eckler interjected. Dr. Gresher gennemgik sin patients rekord på skærmen foran ham og så, at Mr. Eckler havde haft koloskopier i alderen 60 og 70, som begge havde været klare. Han forklarede Hr. Eckler at i betragtning af hans tidligere gode rapporter, ingen kendt historie med tyktarmskræft i hans familie og hans alder, anbefalede kliniske retningslinjer ikke, at han fortsatte med at gennemgå proceduren.

“Ja, men denne fyr jeg møder til kaffe hver morgen, Mike, hans 50-årige nevø er lige blevet diagnosticeret med tyktarmskræft. Mike er meget bekymret, og hans læge bestiller en koloskopi til ham.”

en internist med en stor procentdel af patienter på Medicare, Dr. Gresher var godt klar over vægten på sammenlignende effektivitetsforskning og de praksisretningslinjer, der var en del af det medicinske journalsystem, som klinikken brugte. Eckler, at fordelene ved at gentage proceduren ikke syntes at opveje risiciene for folk i hans alder og med hans tidligere koloskopiresultater.

“Jeg er mere bekymret for tyktarmskræft end om testen. Jeg har haft dem før. Det er ikke en big deal, ” sagde Mr. Eckler. “Mike og jeg var enige om, at vi ville køre hinanden til og fra testen, som de rådgiver. Hans er klar.”

Når Dr. Eckler sagde: “Jeg antager, at du siger, at det ikke betyder noget, om jeg har tyktarmskræft i min alder. Er det det, du siger, Doc? Mike vil have en ren sundhedsregning, og jeg vil fortsætte med at bekymre mig. Måske skulle jeg bede Mikes læge om at bestille testen.”

kommentar

i mange konkurrencedygtige, serviceorienterede industrier læres mantraet” kunden har altid ret ” til tjenesteudbydere. Selvom mange vil hævde, at praksis med medicin er en konkurrencedygtig, serviceorienteret industri, dette mantra gælder ikke for vores medicinske erhverv. Forholdet mellem patient og læge er ikke det samme som forholdet mellem en bilejer og en bilreparationsekspert. En læge skal stræbe efter at afbalancere de fire principper for medicinsk etik: respekt for autonomi, velgørenhed, nonmaleficence og retfærdighed.Dr. Gresher står over for at forsøge at afbalancere beneficence og nonmaleficence med respekt for Mr. Ecklers autonomi. Bare fordi noget kan gøres, betyder det ikke altid, at det skal gøres. Som det ofte er tilfældet i praksis med medicin, er der ikke noget 100 procent rigtigt eller forkert svar på dette scenario. Retningslinjer er netop det: retningslinjer. Beslutninger vedrørende patientpleje skal individualiseres baseret på viden om både den enkelte patient og den tilgængelige dokumentation.

kolorektal kræft er den tredje mest almindelige kræft hos både mænd og kvinder i USA, og forekomsten fordobles hvert årti mellem 40 og 80 år . Efterhånden som alderen stiger, imidlertid, forventet levealder falder, hvilket påvirker risiko-fordel-forholdet for et screeningsprogram.i 2008 offentliggjorde United States Preventive Services Task Force opdaterede retningslinjer for kolorektal cancer (CRC) screening, der for første gang omfattede anbefalinger baseret på alder . Retningslinjerne:

• anbefaler screening for kolorektal cancer ved hjælp af fækal okkult blodprøvning, sigmoidoskopi eller koloskopi hos voksne, der begynder i en alder af 50 år og fortsætter indtil 75 år.
• anbefaler mod rutinemæssig screening for kolorektal cancer hos voksne i alderen 76 til 85 år. Der kan være overvejelser, der understøtter screening af kolorektal kræft hos en individuel patient.
• anbefaler mod screening for kolorektal cancer hos voksne ældre end 85 år.

comorbiditet skal overvejes, når man fremsætter anbefalinger om CRC-screening med ældre patienter. I en retrospektiv undersøgelse af 404 va-patienter over 75 år, der gennemgik koloskopi og blev fulgt i 5 år, blev kun 8 (2 procent) diagnosticeret med kolorektal cancer. De fleste patienter døde af andre årsager. Kun alder og sværhedsgrad af comorbiditet var risikofaktorer for død inden for 5 år efter koloskopi . I en beslutningsanalysestudie, der inkorporerer alder, forventet levealder og comorbiditeter hos Medicare-patienter, der er berettiget til screening af koloskopi (dvs .ingen koloskopi i de foregående 10 år), fandt forfatterne, at hos mænd og kvinder i alderen 75-79 uden comorbiditeter var antallet af reddede leveår henholdsvis 459 og 509 pr. 100.000 koloskopier; blandt patienter med 3 eller flere comorbiditeter var der ingen fordel.

komplikationer af koloskopi forekommer hyppigere hos ældre patienter. I en nylig gennemgang var frekvensen af sammensatte bivirkninger (perforering, blødning, hjerte-kar-eller lungekomplikationer) for patienter over 65 år 25,9 hændelser pr.1.000 koloskopier, og hos dem over 80 var det 34,8 pr. 1.000 koloskopier. Disse er meget højere satser end offentliggjort i litteraturen for koloskopi generelt. Patienter over 65 år har en 30 procent højere risiko for perforering, hvilket er den mest alvorlige komplikation af proceduren . Jeg husker en nylig sag, hvor en 79-årig mand med signifikant hjertesygdom gennemgik en koloskopi for at evaluere anæmi, opretholdt en sigmoid perforering i forbindelse med signifikant divertikulær sygdom og overlevede akut operation, men døde inden for 24 timer efter operationen.

desværre er ingen screeningstest 100 procent perfekt. En retrospektiv canadisk undersøgelse viste, at for dem—som patienten i tilfælde—med en negativ baseline koloskopi, var risikoen for kræft 45 procent lavere end for den generelle befolkning 5 år efter screening og 72 procent lavere 10 år efter screening . Intervalcancer er rapporteret hos 0,3-0,9 procent af patienterne med adenomer, der gennemgik polypektomi. I en nylig undersøgelse af 1.256 patienter, der havde gentagne koloskopier 5 år efter en negativ baseline-undersøgelse, blev der imidlertid ikke fundet nogen kræft ved den anden undersøgelse .

paternalisme handler i patienternes bedste interesse på trods af deres ønsker. Dr. Gresher udviser passiv, ikke-erhvervet paternalisme ved ikke at være enig i hans patients valg om at få noget gjort . En anden tilgang til patientpleje er delt beslutningstagning. Dette indebærer rationel overvejelse for at opnå en fælles beslutning, der “tilfredsstiller patientens bedste interesse” . Dr. Gresher bør gennemgå de relevante oplysninger om risici og fordele ved koloskopi med Mr. Eckler og se om en gensidig beslutning kan nås. Dr. Gresher bliver også nødt til at påpege, at Medicare kun betaler for en screeningskoloskopi hver 120.måned, hvilket kan påvirke Mr. Ecklers ønske om at gennemgå en 84 måneder efter hans sidste.