emner for undersøgelse:

1. for tidlige ventrikulære komplekser (PVCs)
2. Aberrancy vs. ventrikulær ektopi
3. ventrikulær takykardi
4. differentiel diagnose af brede KRS takykardier
5. accelererede ventrikulære rytmer
6. idioventrikulær rytme
7. ventrikulær Parasystol

Premature ventrikulære komplekser (PVCs)

PVC ‘ er kan være unifokale (se ovenfor), multifokal (se nedenfor) eller multiformet. Multifokale PVC ‘ er har forskellige oprindelsessteder, hvilket betyder, at deres koblingsintervaller (målt fra de tidligere KVRS-komplekser) normalt er forskellige. Multiformede PVC ‘ er har normalt de samme koblingsintervaller (fordi de stammer fra det samme ektopiske sted, men deres ledning gennem ventriklerne er forskellige. Multiformede PVC ‘ er er almindelige ved digitalisforgiftning.

PVC ‘er kan forekomme som isolerede enkelthændelser eller som koblinger, tripletter og salver (4-6 PVC’ er i træk), også kaldet korte ventrikulære takykardier.

PVC ‘ er kan forekomme tidligt i cyklussen (R-on-T – fænomen), efter T-bølgen (som set ovenfor) eller sent i cyklussen-ofte sammensmeltning med den næste KVR (fusionsslag). R-on-T PVC ‘ er kan være særlig farlige i en akut iskæmisk situation, fordi ventriklerne kan være mere sårbare over for ventrikulær takykardi eller fibrillation. Eksempler ses nedenfor.

begivenhederne efter en PVC er af interesse. Normalt efterfølges en PVC af en komplet kompenserende pause, fordi sinusknudetiden ikke afbrydes; en sinus P-bølge er ikke i stand til at nå ventriklerne, fordi de stadig er ildfaste fra PVC; følgende sinusimpuls forekommer til tiden baseret på sinushastigheden. I modsætning hertil følges PACs normalt af en ufuldstændig pause, fordi PAC normalt kommer ind i sinusknuden og nulstiller dens timing; dette gør det muligt for følgende sinus P-bølge at vises tidligere end forventet. Disse begreber er illustreret nedenfor.

ikke alle PVC ‘ er efterfølges af en pause. Hvis en PVC forekommer tidligt nok (især hvis hjertefrekvensen er langsom), kan den forekomme klemt mellem to normale slag. Dette kaldes en interpoleret PVC. Sinusimpulsen efter PVC kan udføres med et længere PR-interval på grund af retrograd skjult ledning af PVC ind i AV-krydset, hvilket bremser efterfølgende ledning af sinusimpulsen. test

endelig kan en PVC retrogradely fange atriumet, nulstille sinusknudepunktet og efterfølges af en ufuldstændig pause. Ofte kan den retrograde P-bølge ses på EKG, gemmer sig i ST-T-bølgen af PVC.

den mest usædvanlige post-PVC-begivenhed er, når retrograd aktivering af AV-krydset genindtræder i ventriklerne som et ventrikulært ekko. Dette er illustreret nedenfor. Diagrammet” stige ” under EKG hjælper os med at forstå mekanismen. P-bølgen efter PVC er sinus P-bølgen, men PR-intervallet er for kort til, at det har forårsaget det næste antal timer. (Husk, at PR-intervallet efter en interpoleret PVC normalt er længere end normalt, ikke kortere!).

PVC ‘ er stikker normalt ud som “ømme tommelfingre”, fordi de er bisarre i udseende sammenlignet med de normale komplekser. Imidlertid er ikke alle for tidlige ømme tommelfingre PVC ‘ er. I eksemplet nedenfor ses 2 PACs, #1 med en normal antal gange og #2 med RBBB aberrancy – som ligner en øm tommelfinger. Udfordringen er derfor at genkende ømme tommelfingre for, hvad de er, og det er det næste emne til diskussion!

Aberrancy vs. ventrikulær ektopi

et vigtigt spørgsmål

afvigende ventrikulær ledning: defineret som den intermitterende unormale intraventrikulære ledning af en supraventrikulær impuls. Fænomenet opstår på grund af ulige refraktoritet af bundtgrenene og kritisk prematuritet af en supraventrikulær impuls (se diagram over tre skæbne af PACs). Med en sådan kritisk prematuritet møder den supraventrikulære impuls en bundtgren (eller fascicle), som er lydhør, og den anden, som er ildfast, og følgelig udføres med en bundtgrenblok eller fascikulært Blokmønster.

EKG-ledetråde til differentialdiagnosen af brede KRS-for tidlige beats:

• forud for ektopisk P-bølge (dvs.P’ af PAC), der normalt er skjult i ST-T-bølgen i det forrige slag, favoriserer afvigende ventrikulær ledning. I EKG nedenfor bemærkes pilen, der peger på en for tidlig P-bølge i ST-T-segmentet. Den har en RBBB morfologi.

  

• analyser kompenserende pause): en komplet pause favoriserer ventrikulær ektopi (dvs.ingen nulstilling af sinuspacemakeren; næste sinusimpuls kommer til tiden). En ufuldstændig pause favoriserer aberration (dvs., fordi supraventrikulære prematurer er mere tilbøjelige til at nulstille sinusknudens timing). Vær opmærksom på undtagelser fra denne enkle regel, fordi PVC ‘ er kan aktivere atria retrogradely og nulstille sinusknuden (ufuldstændig pause), og PACs kan undlade at nulstille sinusknuden (komplet pause).
• Lang-Kort regel (Ashman fænomen): jo tidligere i cyklussen en PAC forekommer, og jo længere den foregående cyklus er, desto mere sandsynligt vil PAC blive udført med aberration (se diagram “De tre skæbner i PACs”). Dette skyldes, at den ildfaste periode i det ventrikulære ledningssystem er proportional med cykluslængde eller hjerterytme; jo længere cykluslængde eller langsommere puls, jo længere er gendannelsestiden for ledningssystemet. I de fleste individer genopretter det højre bundt normalt langsommere end det venstre bundt, og en kritisk tidsbestemt PAC er derfor mere tilbøjelig til at udføre med RBBB end med LBBB. I syge hjerter ses imidlertid også LBBB aberrancy. Dr. Richard Ashman og kolleger beskrev først dette i 1947 hos patienter med atrieflimren. Han bemærkede, at de komplekser, der sluttede et kort RR-interval, ofte havde et RBBB-mønster, hvis det foregående RR-interval var langt. (Det er alt, hvad der kræves for at få dit navn knyttet til et fænomen; du skal offentliggøre!).
• analyser den morsomme beats morfologi. Dette er en af de mest givende af de kliniske spor, især hvis bly V1 (eller MCL1 overvåget bly i intensivafdelinger) anvendes. Da aberrancy er næsten altid i form af et bundt gren blok morfologi, V1 er den bedste bly til at differentiere RBBB fra LBBB; RBBB skaber en positiv afbøjning, og LBBB, en negativ afbøjning. Derfor er den første forretningsorden at identificere retningen af KRS-kræfter i V1.

hvis spørgsmålene i V1 for det meste er positive, findes følgende muligheder:

• RSR’ eller rSR’ morfologier antyder RBBB aberrancy>90% af tiden!

  

• monofasiske R-bølger eller R-bølger med et hak eller slur på nedslaget af R-bølgerne antyder ventrikulær ektopi > 90% af tiden (se nedenfor)!

  

• monofasisk R-bølge med et hak eller slur på opstrømmen af R-bølge: 50-50 mulighed eller enten!

  

• kr-morfologi antyder ventrikulær ektopi, medmindre en tidligere anteroseptal MI eller medmindre patientens normale v1 kr-kompleks har en KS-morfologi (dvs. ingen initial r-bølge)!

Hvis KVR i V1 for det meste er negativ, findes følgende muligheder:

• hurtig nedstrømning af S-bølgen med eller uden en forudgående “tynd” R-bølge antyder LBBB aberrancy næsten altid!
• “fedt” R-bølge (0,04 s) eller hak/slur ved nedslag af S-bølge eller > 0,06 s forsinkelse fra kr-indtræden til nadir af S-bølge antyder næsten altid ventrikulær ektopi!

  

et andet spørgsmål morfologi ledetråd fra bly V6:

• hvis den brede KRS-morfologi overvejende er negativ i retning i bly V6, er det sandsynligvis ventrikulær ektopi (forudsat at V6 er nøjagtigt placeret i midten af aksillær linje)!

tidspunktet for det for tidlige brede KRS-kompleks er også vigtigt, fordi afvigende udførte KRS-komplekser kun forekommer tidligt i hjertecyklussen i den ildfaste periode i en af ledningsgrenene. Efter T-bølgen) oftest ventrikulær ektopisk Oprindelse.

ventrikulær takykardi

deskriptorer, der skal overvejes, når man overvejer ventrikulær takykardi:

• vedvarende (varig >30 sek) vs. nonsustained
• monomorf (ensartet morfologi) vs. polymorf vs. Torsade-de-pointes
  • Torsade-de-pointes: en polymorf ventrikulær takykardi forbundet med lang-kt syndromer karakteriseret ved fasiske variationer i polariteten af KRS-komplekserne omkring baseline. Ventrikulær hastighed er ofte >200bpm og ventrikelflimmer er en konsekvens.

    

• tilstedeværelse af AV-dissociation (uafhængig atriel aktivitet) vs. retrograd atriefangst
• tilstedeværelse af fusionskr-komplekser (Dressler beats), der opstår, når supraventrikulære beats (normalt sinus) kommer ind i ventriklerne under den ektopiske aktiveringssekvens. differentialdiagnose: ligesom for enkelte for tidlige sjove beats, er ikke alle brede takykardier ventrikulære oprindelse (dvs. de kan være supraventrikulære takykardier med bundtgrenblok eller PRÆEKSPRESSION)!
  

  differentialdiagnose af brede takykardier

  selvom dette er en EKG-tutorial, lad os ikke glemme nogle enkle ledetråde til ventrikulær takykardi:

  • avanceret hjertesygdom (f.eks. koronar hjertesygdom) favoriserer statistisk ventrikulær takykardi
  • kanon ‘a’ bølger i den jugulære venøse puls antyder ventrikulær takykardi med AV-dissociation. Under disse omstændigheder kan atrielle sammentrækninger forekomme, når tricuspidventilen stadig er lukket, hvilket fører til de gigantiske retrograde pulsationer, der ses i JV-pulsen. Med AV-dissociation forekommer disse kæmpe a-bølger uregelmæssigt.
  • variabel intensitet af S1-hjertelyden ved toppen (mitral lukning); igen ses dette, når der er AV-dissociation, hvilket resulterer i varierende position af mitralventilbrochurerne afhængigt af tidspunktet for atriel og ventrikulær systole.
  • hvis patienten er hæmodynamisk ustabil, tænk ventrikulær takykardi og handle i overensstemmelse hermed!EKG-spor:
    • regelmæssighed af rytmen: hvis den brede kr-takykardi opretholdes og monomorf, er rytmen normalt regelmæssig(dvs. RR-intervaller lige); en uregelmæssigt uregelmæssig rytme antyder atrieflimren med aberration eller med PRÆEKSPRESSION.
    • A-V Dissociation tyder stærkt på ventrikulær takykardi! 50% af ventrikulære takykardier (de andre 50% har retrograd atriefangst eller “V-A-forening”). Af patienterne med AV-dissociation genkendes det kun let, hvis takykardiehastigheden er < 150 bpm. Hurtigere hjertefrekvens gør det vanskeligt at visualisere dissocierede P-bølger. Fusionsslag eller-optagelser forekommer ofte, når der er AV-dissociation, og dette antyder også stærkt en ventrikulær oprindelse for den brede KRS-takykardi. morfologi i bly V1 eller V6 som beskrevet ovenfor for single premature funny looking beats er ofte den bedste ledetråd til oprindelsen, så gå tilbage og tjek ledetrådene! Overvej også et par andre morfologiske spor:
      • bisarre frontalplanet akse (dvs. fra +150 grader til -90 grader) antyder ventrikulær takykardi
      • KRS morfologi svarende til tidligere set PVC ‘ er antyder ventrikulær takykardi
      • hvis alle KRS-komplekser fra V1 til V6 er i samme retning (positiv eller negativ), er ventrikulær takykardi sandsynligvis
      • især brede KRS-komplekser (> 0,16 s) antyder ventrikulær takykardi
      • også overvej følgende fire-trins algoritme rapporteret af Brugada et al, cirkulation 1991;83:1649:,
        • trin 1: fravær af Rs-kompleks i alle kundeemner v1-V6?
          Ja: DKs er ventrikulær takykardi!
        • Trin 2: Nej: Er interval fra begyndelsen af R-bølge til nadir af S-bølge >0.1 s i enhver RS-bly?
          Ja: DKs er ventrikulær takykardi!
        • Trin 3: Nej: ses AV-dissociation, fusioner eller optagelser?
          Ja: DKs er ventrikulær takykardi!
        • Trin 4: Nej: Er der morfologi kriterier for VT til stede både i kundeemner V1 og V6?
          Ja: DKs er ventrikulær takykardi!
        • Nej: diagnose er supraventrikulær takykardi med aberration!

    

    accelererede ventrikulære rytmer

    (se EKG nedenfor)

    • en “aktiv” ventrikulær rytme på grund af forbedret automatik af en ventrikulær pacemaker (reperfusion efter trombolytisk terapi er en almindelig årsagsfaktor).
    • ventrikulær hastighed 60-100 bpm (noget hurtigere ville være ventrikulær takykardi)
    • undertiden kaldet isokronisk ventrikulær rytme, fordi ventrikelfrekvensen er tæt på underliggende sinushastighed
    • kan begynde og slutte med fusionsslag (ventrikulær aktivering delvis på grund af den normale sinusaktivering af ventriklerne og dels fra det ektopiske fokus).
    • normalt godartet, kortvarig og ikke kræver behandling.

    

    idioventrikulær rytme

    en “passiv” flugtrytme, der opstår som standard, når pacemakere med højere håndtag i AV-kryds eller sinusknude ikke kontrollerer ventrikulær aktivering.

    • flugthastighed er normalt 30-50 bpm (dvs.langsommere end en krydsningsrytme).
    • ses oftest i komplet AV-blok med AV-dissociation eller i andre bradykardiske forhold.

    ventrikulær Parasystol

    • ikke-faste koblede PVC ‘er, hvor de inter-ektopiske intervaller (dvs. timing mellem PVC’ er) er nogle multiple (dvs., 1 gange, 2 gange, 3 gange,. . . osv.) af basishastigheden for det parasystoliske fokus
    • PVC ‘ er har ensartet morfologi, medmindre fusionsslag forekommer
    • normalt er indgangsblok til stede omkring det ektopiske fokus, hvilket betyder, at den primære rytme (f.eks. sinusrytme) ikke er i stand til at komme ind på det ektopiske sted og nulstille dets timing.
    • kan også se udgangsblok; dvs. output fra det ektopiske sted kan lejlighedsvis blokeres (dvs.ingen PVC, når man forventes).
    • Fusionsslag er almindelige, når ektopiske stedbrande, mens ventrikler allerede aktiveres fra primær pacemaker

      

    • Parasystoliske rytmer kan også ses i atria-og AV-krydset

    vend tilbage til Lektion 5