denne patient er en 63-årig kvinde overført fra et eksternt hospital med klager over hæmoptyse, akut respirationssvigt og bilaterale lungeinfiltrater ved billeddannelse af brystet. Lungekonsultation blev opnået.

patienten havde ingen signifikant tidligere medicinsk historie eller tidligere kendte lungesygdomme. Hun blev indlagt på et eksternt hospital 7 dage før overførsel og klagede over 1 uges stigende dyspnø og hæmoptyse. Hun benægtede feber, kulderystelser, brystsmerter, kvalme eller opkast. Hun nægtede syge kontakter, nylige rejser eller eksponering for tuberkulose. Ved præsentationen til den anden facilitet var hendes iltmætning 88% på rumluft, blodtrykket var 121/72 mmHg, hjertefrekvensen var 88 slag/min, temperaturen var 98 liter og blev bemærket at være i åndedrætsbesvær. 1), og hun blev startet på bredspektret antibiotika for en formodet lungeinfektion; på hospitalets dag 3 forværredes patientens åndedrætsstatus med forværret hypoksæmi og stigende iltbehov, og hun blev intuberet for forestående respirationssvigt. Ekkokardiogram opnået på det tidspunkt viste en venstre ventrikulær udstødningsfraktion på mere end 70%, ingen abnormiteter i valvulær eller vægbevægelse og en lille perikardieeffusion. Pulmonal arterietryk kunne ikke estimeres. En autoimmun proces blev mistænkt: men serumundersøgelser inklusive antinukleære antistoffer, reumatoid faktor og antineutrofil cytoplasmatiske antistoffer var negative. På grund af en uklar etiologi gennemgik hun højre videoassisteret thoracotomi (kar) og højre lungebiopsi. VATS afslørede signifikante og diffuse pleurale adhæsioner, der involverede hele pleurhulen med hele lungen klæbet til pleuralvæggen. Bronkoskopi udført på samme tid viste unremarkable slimhinde med nogle blodige sekretioner gennem de subsegmentale bronchi. Da de respiratoriske kulturer voksede sjældne Pantoea-arter, der var følsomme over for meropenem. Ingen syre hurtig bacillus, svampe eller gær elementer blev set på smear. Der blev ikke isoleret adenovirus, A eller B, parainfluensvirus eller respiratorisk syncytialvirus. Efter proceduren udviklede patienten intermitterende A-V-blok Mobitts type I, der blev antaget at skyldes hypoksæmi og blev styret konservativt. En højre hjertekateterisering viste et lungearterietryk på 38/23 mmHg med et lungekapillært kiletryk på 22 mmHg.

Figur 1. Bryst røntgen ved indledende præsentation hos en patient med kronisk isopropylalkohol inhalationsskade. Røntgenbillede af brystet 2 dage efteroptagelse til det udvendige hospital viste omfattende bilaterale lungeinfiltrater, der overvejende involverede de nedre lapper.

patienten blev overført til et højere niveau af pleje til vores institution. Fysisk undersøgelse ved præsentation viste en overvægtig kvinde (kropsoverfladeareal = 1,86 m2), sederet, mekanisk ventileret (dag 6) via et 7 mm oralt endotrakealt rør, afebril, hjertefrekvens var 57 slag/min, blodtryk var 156/70 mmHg, oralt intuberet med hjælpekontrolvolumen målrettet ventilation med en hastighed på 12 vejrtrækninger/min, tidevandsvolumen på 500 ml, positivt slutudåndingstryk (PEEP) på 10 cm H2O med FIO2 på 60% og iltmætning 98%. Arterielle blodgasser viste en pH på 7,41, PCO2 på 42 mmHg, PO2 på 85 mmHg og iltmætning på 96%. Et højre-sidet brystrør og en højre subclavian central linje var på plads. Hendes bryst auskultation afslørede bilaterale åndedrætslyde, bibasilar knitrer uden hvæsende vejrtrækning. Abdominal undersøgelse var godartet, og bilateralt perifert ødem blev noteret. Laboratorieundersøgelse viste hæmoglobin på 8,9 g/dl (12-16 g/dl), hvide blodlegemer var 11,7 k/porrl (4,5–11,0 k/porrl), blodplader var 159 k/porrl (150-400 k/porrl), internationalt normaliseret forhold (INR) var 1,4, kreatinin på 0,9 mg/dl (0,5–1,5 mg/dL), natrium var 145 mekv/l (135-148 mekv/l), kalium var 4,9 mekv/l (3,5–5.0 mækv / l), HCO3 var 29 mækv / l og et aniongab på 11. Amylase var 38 E/l (30-115 e/l), og lipase var 64 E/l (23-300 e / l). Mælkesyreniveauet var 1,4 mmol/l (0,5–2,2 mmol/l). Leverfunktionstest var inden for normale grænser undtagen lactatdehydrogenase (LDH), som var 757 U/l (300-600 U/l). Reticulocyttal var 3,6% (0,5-2,1%), haptoglobin var 132 mg/dl (31-197 mg/dl). Jern var 61 liter / dl (40-160 kg/dl), jernbindingskapacitet var 290 (260-460 kg/dl), procentmætning var 21%, ferritin var 197 ng/ml (38-384 ng/ml). Vitamin B12 og folat var normale. Serumosmolalitet blev ikke målt. Gentagen kollagenvaskulær oparbejdning viste, at antinukleært antistof ikke blev påvist, dobbeltstrenget DNA blev ikke påvist, reumatoid faktor <20 IE/ml, antineutrofil cytoplasmatisk antistof <20, Jo-1-antistof var 0, sklerodermi-antistof var 0, histon-antistof var 0, cardiolipin IgG og IgM var inden for normale grænser (VNL), antiglomerulært basalmembranantistof (IgG) var negativt (<1,0), anti-SSA og anti-SSB var VNL, og komplementniveauerne var normale. HIV er negativt. Sedimenteringshastigheden var 18 mm/time (0-20 mm/time), og C-reaktivt protein var 0,52 mg/dl (0,0–1,0 mg / dl). Røntgenbillede af brystet og computertomografi af brystet bekræftede omfattende infiltrater i begge lunger (Figur 1, 2 og 3). En lille pneumothoraks blev set på hendes bryst imaging post-VATS procedure og blev konservativt forvaltet. Efter 48 timer med ingen signifikant luftlækage eller dræning af brystrøret blev hendes brystrør fjernet. Bredspektret antibiotika blev fortsat. Gentagne kulturer forblev negative.

figur 2. Computertomografi (CT) af brystet ved præsentation og ved opfølgning hos en patient med kronisk isopropylalkoholinhalationsskade.

(a) CT-bryst ved optagelse demonstrerede omfattende bilaterale alveolære og interstitielle infiltrater med sparsomme områder af malet glas opacitet.

(B) CT-bryst ved 5-måneders opfølgning viser signifikant forbedring i bilaterale infiltrater med minimal ujævn subpleural opacitet af malet glas.

figur 3. Beregnet tomografi (CT) af brystet på niveauet af lavere lobes.

(A) optagelse CT bryst demonstrerer omfattende bilaterale lungeinfiltrater.

(B) fem måneders opfølgning CT-bryst viser minimale resterende subpleural opacitet af malet glas.

reevaluering af hendes lungebiopsi afslørede et luftvejscentreret mønster af fibrose og kronisk inflammation med spredte lymfoide aggregater (figur 4). Subpleural fibrose og intraalveolære hæmosiderinbelastede makrofager blev observeret. Histologi af hendes lungebiopsi viste udslettelse og ombygning af mindre bronchioler med tilhørende fremtrædende peribronchiolær metaplasi (lambertose). Kronisk inflammation med lymfoid aggregering blev set i mange af luftvejene med moden fibrose med elastose i interlobulær septa og pleura. Nogle øgede pigmentbelastede makrofager blev også bemærket. Disse fund tyder på kronisk inhalationsskade, og omhyggelig historie afslørede, at patienten kronisk havde misbrugt IPA ved indånding flere gange dagligt i de sidste 3 år. Typisk vil patienten suge en klud med IPA, placere den på næsen / munden og indånde den gentagne gange.

figur 4. Lungehistologi hos en patient med kronisk isopropylalkoholinhalationsskade efter kronisk 2-propranolinhalation.

(A) Hæmatoksylin og eosin (H&E) plet, der viser lungens pleurale overflade. Subpleural fibrose ses (sorte pilespidser).

(B) Jernfarvning afslørede sparsomme aggregater af hæmosiderinbelastede makrofager (pilehoveder)

(C) H&e plet, der viser høj effektbillede af lunge, der viser vaskulær (pilespids) og bronchiole (tyk pil). Et lille område med organisering af lungebetændelse værdsættes (tynde pile). Peribronchial fibrose ses mellem bronchiolar foring og glatte muskellag (hvide pile).

i betragtning af hendes historie med kronisk IPA-inhalation, biopsifund og hæmoptyse blev intravenøs solumedrol (40 mg hver 6.time) startet. På dag 9 efter overførsel, hendes åndedrætsstatus var forbedret, og hun blev med succes ekstruberet, og steroider blev fortsat. Hun fortsatte med at forbedre sig; og på hospitalets dag 21 blev fravænnet til nasal kanyle (2 l/min) og blev udskrevet til en rehabiliteringsfacilitet på steroidtilspidsning. Ved 4 ugers opfølgning åndede patienten komfortabelt i rumluften med vedligeholdelse af iltmætning over 90% i løbet af en seks minutters gangtest. En gentagen computertomografi af brystet ved 5 måneders opfølgning viste signifikant forbedring i lungeinfiltrater og formalet glas opacitet med tilstedeværelsen af resterende subpleural formalet glas opacitet (figur 2 og 3).