Abstrakt
Boční premalleolar burzitida kotník je vzácně hlášeny poruchy v anglické literatuře, i když to není neobvyklé, že v Asijských zemích, kde lidé běžně sedět na nohou. Zde jsme se prezentovat případě, 66-rok-stará žena s neposlušným boční premalleolar burzitida spojené s laterální nestabilitu kotníku, která byla úspěšně léčena chirurgickou resekci bursa a opravy anterior talofibular vaz. Operativní zjištění odhalila komunikace mezi bursa a kloubní dutiny hlezenního kloubu přes plášť extensor digitorum longus šlachy, která byla považována působí jako zpětný ventil, což vede k velké a vzpurné burzitida. Tato zpráva poskytuje nový koncept o etiologii vzpurné laterální premalleolární burzitidy kotníku.
1. Úvod
bursa je cysta lemovaná synoviálními buňkami a umístěná v oblasti vystavené vysokému tlaku nebo opakovanému tření. Bursitida je zánět burzy způsobený hlavně nadměrnou mechanickou stimulací a jinými důvody, včetně autoimunitních zánětlivých onemocnění, traumatu a infekce. Některé burzy umístěné vedle kloubů mohou mít komunikaci s klouby. Těchto burz se označují jako komunikaci burz a mají hlášeno kolem kyčle, kolena a ramenní klouby ; nicméně, tam je žádná zpráva v anglické literatuře týkající se komunikace burz kolem hlezenního kloubu.
oblast nohou a kotníku je jedním z nejběžnějších míst bursitidy, protože je vystavena mechanickému namáhání z vnějšího prostředí. Laterální premalleolární bursitida, známá jako pracovní bursa mezi podlahovými vrstvami v západních zemích, není neobvyklá u běžné populace v asijských zemích, kde je populární sedět na noze . Většina případů bursitidy je řízena konzervativně metodami, jako je lokální ochrana před podněty, aspirace, kompresní zábal a injekce kortikosteroidů . Operační excize se provádí pro opakující se a symptomatické případy, které nereagují na konzervativní léčbu.
zde uvádíme případ opakující se laterální premalleolární bursitidy rezistentní na konzervativní léčbu, která byla odhalena jako komunikační bursa spojená s nestabilitou kotníku.
2. Kazuistika
66letá žena si stěžovala na nesnesitelný otok pravého kotníku a potíže s nošením bot na postižené straně kvůli otoku. Měla anamnézu diabetu 2. typu, hypertenze a dyslipidémie. Pacient oslepl v důsledku diabetické retinopatie ve věku 35 let. Po inverzním podvrtnutí pravého kotníku, ke kterému došlo před dvěma lety, který byl konzervativně ošetřen místním lékařem, začala pociťovat nepohodlí v kotníku. Všimla si, že anterolaterální část kotníku se postupně otekla. Pacient navštívil nedaleké ortopedické klinice asi rok po epizodě podvrtnutí kotníku a byl diagnostikován s boční premalleolar burzitida. Konzervativní léčba, včetně několika aspirace a kortikosteroidy injekce se nepodařilo snížit velikost burzitidu, a pacient byl předán do naší nemocnice k chirurgické léčbě. Fyzikální vyšetření odhalilo kolísavou hmotnost o velikosti 5 × 8 cm nad anterolaterální částí pravého kotníku (Obrázek 1). Nebylo tam žádné místní teplo nebo zarudnutí. Kalus byl vytvořen těsně nad povrchem hmoty na pravé noze a ve stejné poloze na levé noze. Citlivost byla lokalizována kolem předního talofibulárního vazu (ATFL) a nestabilita a obavy byly vyvolány testem přední zásuvky. Čirá nažloutlá tekutina byla nasávána z hmoty a byla kultivována, ale nebyl pozorován žádný růst organismu.
obyčejné rentgenové snímky neodhalily žádnou zjevnou abnormalitu kromě kulatého stínu měkké tkáně odpovídajícího lézi v anterolaterálním aspektu kotníku. Varus a přední nestabilita byly zřejmé při zátěžové radiografii (Obrázek 2). Magnetická rezonance (MRI) pravý kotník zobrazí homogenní multicystická léze v kontaktu s anterolaterální kapsle hlezenního kloubu, která měla isointensity na T1-vážených, vysoké intenzity v T2 vážených a vysoké intenzity o krátké T1 inversion recovery (STIR) obrázků, což naznačuje, shromažďování tekutiny v boční premalleolar bursa. MRI také ukázala neomezený ATFL a sběr tekutin v pochvě šlachy extensor digitorum longus (EDL) (obrázek 3). Tyto klinické nálezy a její minulosti nás vedla k úvahám, že chronická hlezenní nestabilita a narušení kapsle vzhledem k minulosti podvrtnutí kotníku mohly přispět k neposlušným burzitida se narušil kapsle pracuje jako zpětný ventil.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
pro tento případ jsme provedli bursektomii a opravu ATFL. Na operačním sále byla před operací provedena artrografie kotníku. Kontrastní látka byla injikována do pravého kotníku a kloub byl pasivně přesunut, aby se médium rozšířilo. Na arthrogram ukázal kontrastní látky unikající z přední části kloubu do šlachové pochvy EDL a distální tibiofibular syndesmosis a zadní straně kloubu do šlachové pochvy flexor hallucis longus (FHL) a tibialis posterior, což naznačuje, ruptury kloubního pouzdra hlezenního kloubu (Obrázek 4). Nebyl pozorován žádný únik do burzy. Po artrografii byla indocyaninová zelená injikována do laterální premalleolární burzy perkutánně, takže okraj resekované burzy mohl být snadno vizualizován. Injekce indokyaninové zeleně byla provedena za artroskopického pozorování kotníku; únik indokyaninové zeleně do kloubu však nebyl pozorován. Artroskopie také odhalila slzu ATFL na fibulární straně a narušenou zadní kapsli vedoucí k expozici šlachy FHL. Dále jsme provedli otevřenou bursektomii s příčným řezem kůže těsně nad burzou. Tenká kožní vrstva kolem burzy byla odizolována se zvláštní pozorností na hřbetní kožní nerv. Když spodní povrch bursa byl členitý z hlubších extenzorového retinakula, bursa bylo zjištěno, že komunikovat s šlachové pochvy EDL přes píštěle 5 mm v průměru (Obrázek 5). Píštěl a vnitřní straně šlachové pochvy byly potřísněné indocyanine green potvrzení komunikace mezi váčky a šlachové pochvy. Bursa byla zcela odstraněna a píštěl byl uzavřen několika vstřebatelnými stehy. Poté jsme opravili ATFL podle modifikované metody Broström-Gould pomocí kotev na šití. Po operaci bylo okamžitě povoleno plné ložisko s měkkou kotníkovou ortézou. Aktivita bez ortézy byla povolena 12 týdnů po operaci. Chirurgická rána se uzdravila bez komplikací. Histologické vyšetření resekovaného vzorku odhalila hyalinizované vazivové tkáně proliferace mikrocév a granulační tkáně a migrace zánětlivých buněk, kompatibilní s chronickou burzitidu. Pacient byl sledován po dobu 17 měsíců bez recidivy bursitidy. Pacient byl s výsledkem spokojen a nemá žádné potíže na sobě boty, a ne funkční postižení nejpozději follow-up
3. Diskuse
bursa je cysta lemována synoviální buňky a je obvykle umístěn nad kostnaté výtečnosti pro snížení tření s podkožní tkáně nebo šlachy . Bursae jsou rozděleny do dvou typů podle etiologie. Anatomické burzy se vyvíjejí normálně během procesu růstu. Naproti tomu náhodné burzy se vyvíjejí v reakci na nadměrné tření . Protože nohy a kotníku musí nést váhu a příjem mechanické namáhání od země a jsou vystaveny chronické stimulaci ponožky a boty, noha a kotník regionu je jedním z nejčastějších míst, kde náhodná bursa se může vyvinout .
Boční premalleolar burzitida se vyvíjí na dorzolaterální straně nohy, přední boční malleolus, který je odlišný od boční malleolar burzitida se nachází těsně nad laterální malleolus. Boční malleolar burzitida byla hlášena u horníků sedí s nohama zkříženýma v tunelech s nízkými stropy nebo krasobruslaři, jejichž malleoli jsou předmětem abnormální kontaktní tlak a smykové síly z jejich boty . Na druhé straně, boční premalleolar burzitida byla první uvádí Robertson a Haywood v roce 1983 jako povolání, burzitida mezi podlahové vrstvy, kteří sedí na svých nohou při práci . Další studie z Turecka zahrnující 21 případech z boční premalleolar burzitida uvádí, že všichni pacienti pravidelně seděl na podlaze s nohama pod hýždě při modlitbě nebo odpočinku . Tato epidemiologická zjištění naznačují, že hlavní příčinou laterální premalleolární bursitidy je opakovaná komprese a tření mezi hlavou talaru a podlahou. V našem případě pacient upřednostňoval tradiční japonský životní styl Sedění na podlaze a na dorzolaterální části obou nohou byly pozorovány mozoly.
Bursae lze rozdělit do dvou kategorií, pokud jde o přítomnost nebo nepřítomnost komunikace se sousedním kloubem, komunikaci nebo nekomunikaci burzy. Některé komunikace burz stát rozšířené a neposlušným kvůli komunikaci tunelu pracuje jako zpětný ventil. A podkolenní cysta, což je roztažení bursa existující mezi gastrocnemius a semimembranosus svaly, je zástupce tohoto typu bursa vyvíjí jako výsledek check-mechanismus ventilu . Kloubní tekutina vyplňuje burzu a tok je jednosměrný od kloubní dutiny k bursální dutině. U dospělých jsou téměř všechny popliteální cysty spojeny s patologickým stavem kolena, jako jsou meniskální slzy a degenerativní artróza. Studie s využitím MRI hlášeny předního zkříženého vazu insuficience u přibližně 30% kolena s podkolenní cysta , což naznačuje, že společný nestabilita výsledků v jednocestný ventil mechanismus a distenze bursa. V tomto případě jsme našli komunikace mezi boční premalleolar bursa a kloubní dutiny přes šlachové pochvy EDL v kotníku s nestabilitou vzhledem k ATFL slzu. Historie pacienta naznačuje, že nástup bursitidy souvisel s podvrtnutím kotníku a naznačuje, že nestabilita kotníku byla příčinou burzitidy. Pokud je nám známo, žádná studie se hlásil boční premalleolar burzitida umocněn tím, že check-mechanismus ventilu. V tomto případě nebyl únik z pláště šlachy EDL do burzy pozorován prostřednictvím artrografie navzdory píštěle mezi nimi. Věříme, že by to mohlo být přičítáno naší metodě šíření kontrastního média, která sestávala pouze z pasivní dorsiflexe a plantární flexe kotníku. Kromě toho, zkontrolujte, zda ventil by byly tak těsné, že nestabilní kotník s ATFL trhat nemůže produkovat dostatek intraartikulární tlak, aby se zasadila kontrastní látky do bursa, a další natržená místa, jako jsou zadní kapsle mohlo být více náchylní přijímat příliv média. Měli bychom pokus o pasivní pohyb kotníku v prior a posterior směrem a menší prsty v rozšíření a flexe, aby se aktivoval check-mechanismus ventilu.
Stručně řečeno, hlásili jsme vzácný případ laterální premalleolární bursitidy vyvolané podvrtnutím kotníku. Základní mechanismus zpětné chlopně a patologie kotníku by měly být podezřelé u vzpurné laterální premalleolární bursitidy.
Střet Zájmů
autoři prohlašují, že neexistují žádné střety zájmů týkající se zveřejnění této práce.