Inspirován ABIM Nadace Volba Moudře kampaně, „Věci, které děláme pro to Žádný Důvod“ (TWDFNR) seriál recenze praktiky, které se staly společné části nemocniční péče, ale může poskytnout malou hodnotu pro naše pacienty. Postupy přezkoumány v TWDFNR série nepředstavují „černé a bílé“ závěry nebo klinické praxe standardy, ale jsou určeny jako výchozí místo pro výzkum a aktivní diskuse mezi hospitalists a pacientů. Zveme Vás k účasti na této diskusi. https://www.choosingwisely.org/
KLINICKÉ SCÉNÁŘE
74-rok-starý muž s Alzheimerovou demencí a chronické dysfagie s historií aspirační pneumonie se projevuje infekce močových cest, hypovolémie, a hypernatrémie. Posledních několik měsíců byl doma na zahuštěných tekutinách. Jak se jeho celkový stav zlepšuje intravenózními tekutinami a antibiotiky, žádá o pití tenkých tekutin.
POZADÍ
Dysfagie je definována jako potíže či potíže s krmením nebo swallowing1 a je častým klinickým problémem, se kterým hospitalists. Prevalence polykání obtíže se odhaduje na 13 milionů lidí ve Spojených Státech, což je pravděpodobně zvýší, protože populace stárne.2 dysfagie často vede k nedostatečné spotřebě tekutin, což vede ke komplikacím, jako je dehydratace.1 nejobávanější komplikací je však pneumonie z aspirace. Aspirace, vstup materiálu z orofaryngu nebo gastrointestinálního traktu do hrtanu a plic, může být problematický, protože je často kolonizován patogeny.3-5 představuje 5% -15% ze čtyř a půl milionu případů komunitní pneumonie ročně s úmrtností až 21%.5,6
dysfagie je klinická diagnóza a jsou k dispozici nástroje pro hodnocení, které pomáhají stanovit mechanismus a závažnost.3 například hodnocení polykání u lůžka používá podávání vody lékařem pacientovi k posouzení přítomnosti a závažnosti dysfagie.1,7 hodnocení se provádí tak, že pacient sedí vzpřímeně při 90° a podává buď jednotlivé doušky ≤20 ml vody, po sobě jdoucí doušky s příjmem až 100 ml vody nebo postupně zvyšující se objemy vody. Klinik pak pozoruje klinické příznaky aspirace, jako je udušení nebo kašel. Toto hodnocení je levné, neinvazivní a časově efektivní s citlivostí až 91%, pokud se provádí pomocí techniky po sobě jdoucích sips.7 video skiaskopické zkoušky polykání (VFSE) zahrnuje správu různých barya konzistencí, které mohou být užitečné při určování přesný mechanismus dysfagie, zejména v faryngální fáze polykání.3,8 VFSE je často považován za standard pro hodnocení dysfagie, i když je to drahé, časově náročné, vystavuje pacienta záření, a jeho překlad do funkční schopnost bezpečně jíst a pít, je nepodložená.8
PROČ SI MYSLET, ZAHUŠTĚNÝCH KAPALIN JSOU UŽITEČNÉ PRO DOSPĚLÉ PACIENTY S DYSFAGIÍ
Úprava perorální příjem tekutin pomocí zahuštěných kapalin je základním kamenem klinické praxe v léčbě dospělých pacientů s dysfagií.4,9-11 voda, tenká kapalina s nízkou viskozitou, rychle proudí z úst do orofaryngu. Rychlá rychlost může být příliš rychlá pro kompenzaci hltanových svalů pacienta, což umožňuje aspiraci.10 Zahušťování kapalin je určen pro pomalé proudění kapaliny, která umožní více času pro uzavření dýchacích cest, které by mohly potenciálně snížit riziko aspirace.10,11
nejsilnější důkaz pro zahuštěné kapaliny pochází ze studie založené na nálezech videofluoroskopie. Clave et al. studovali pacienti s cévní mozkovou příhodou nebo traumatickým poraněním mozku, pacienti s neurodegenerativními chorobami a zdraví dobrovolníci používající videofluoroskopii při polykání tekutin, nektaru a pudinkových bolusů.11 Z 46 pacientů s mrtvice nebo traumatické poranění mozku, 21.6% měl aspirace tekutiny do dýchacích cest, ale tento výskyt byl snížen na 10,5% a 5,3%, když dieta byla upravena, aby nektar a pudink, resp. Ze 46 pacientů s neurodegenerativními onemocněními mělo 16,2% aspiraci tekutiny do dýchacích cest, která byla snížena na 8,3% a 2,9% při podání nektaru a pudinkových bolusů. Takto zahuštěné kapaliny významně zlepšily výsledky videofluoroskopie, což vedlo k předpokládanému snížení rychlosti respiračních komplikací. Jiní autoři dospěli k podobným závěrům v různých prostředích a vybraných populacích pacientů.9 tyto výsledky, i když většinou založené na zobrazovacích nálezech a pouze v úzkých populacích, byly široce extrapolovány na rutinní klinickou praxi.1,9,12
PROČ ZAHUŠTĚNÝCH KAPALIN NEJSOU UŽITEČNÉ PRO DOSPĚLÉ PACIENTY S DYSFAGIÍ
Důkazy proti zahuštěné tekutiny se datuje do roku 1994, kdy účinnost srovnávací studii pacientů po cévní mozkové příhodě zjistil, že rodina instrukce o vhodných kompenzačních polykání techniky bez použití zahuštěných tekutin provedeny žádné zvýšené riziko pneumonie, dehydratace, podvýživa, nebo smrt, když ve srovnání s zahuštěných kapalin.13 nedávné důkazy prokázaly riziko poškození zahuštěnými kapalinami. Konkrétně, pacienti přiřazené zahuštěných kapalin v jedné studii měly vyšší míru dehydratace (6%-2%), horečka (4%-2%), a infekcí močových cest (o 6%-3%), než těch, které tenké kapaliny.14 předpokládá se, že to souvisí se špatným příjmem tekutin a výživy vyplývajícím ze zahuštěných kapalin.1,9,14
vnímaná kvalita života pacientů je také nižší při zahuštěných tekutinách. Studie obvykle měří pomocí validované Polykání Kvality Života (PANGAS-QOL), což je kvalita života a kvalita-of-care výsledky nástroj určený pro pacienty s orofaryngeální dysfagie.1,15 Jedna studie zjistila, že ti, začala na zahuštěných kapalin měl významné snížení jejich PANGAS-QOL skóre o téměř 14 bodů (P < .05).15 možná kvůli této snížené kvalitě života bylo hlášeno, že dodržování předpisů u pacientů je za pět dní až 35%.16
několik systematických recenzí podporuje umožnění přístupu k volné vodě spíše než omezení pacientů na zahuštěné kapaliny v prostředí dysfagie. Gillman et al., Kaneoka a kol., a Loeb et al. nalezen žádný statistický rozdíl v riziku vzniku aspirační pneumonie u pacientů umožněn přístup k toaletní voda, když ve srovnání s těmi, s zahuštěných kapalin.1,9,12,15 v metaanalýze Gillman et al. 206 pacientů, tam byl žádný významný nárůst v rozporu s plicní komplikace, když umožňuje pacientům přístup k volné vodě v porovnání s zahuštěných kapalin (poměr šancí na 1,51, 95% interval spolehlivosti 0.2-100.03).1 metaanalýza Kaneoka et al. ukázal, žádný významný rozdíl v pravděpodobnost vzniku pneumonie u pacientů s přístupem do volné vody ve srovnání s zahuštěných kapalin ve vzorku 135 pacientů (odds ratio 0.82, 95% interval spolehlivosti 0.05-13.42).12 nicméně, systematické recenze Gillman et al. a Kaneoka a kol. zahrnuty studie s přísnými kritérii vyloučení, včetně zhoršeného poznávání a omezení mobility, což omezuje jejich použitelnost.1,12
za jakých okolností mohou být zahuštěné tekutiny užitečné
u pacientů, kteří mají extrémní udušení příjmem vody, může být omezení přístupu k perorální vodě přiměřené, aby se zabránilo fyzickému stresu kašle. Podobně, v situacích na konci života, pokud je kašel tak obtěžující pro pacienty nebo rodiny, že je v rozporu s cíli péče,pak mohou být rozumné zahuštěné tekutiny pro komfortní opatření. Konečně, Foley et al. zjistil, že kombinace zahuštěných kapalin s texturou-upravené diety a intenzivní školení s speech-patologové jazyka zaměřená na polykání techniky vedly ke snížení rizika aspirační pneumonie během prvních sedmi dnů po akutní cévní mozkové příhody. Vzhledem k tomu, že snížení rizika přetrvávalo i po sedmi dnech, je pravděpodobné, že dlouhodobá úprava nebude užitečná.4
co bychom měli místo toho dělat
přístup k volné vodě je důležitý pro hydrataci, kvalitu života a prevenci deliria. Kolaborativní přístup, zdravotní sestry, logopedi, a správců by měl být zaměstnán se zaměřit na strategie pro prevenci aspirační pneumonie prostřednictvím polohování, ústní hygieny, a pacient a rodinná výchova. Posturální úprava s postojem brady dolů mění tok bolusu během faryngální fáze vlaštovky.14,17 tato technika prokázala vynikající bezpečnost při přímém srovnání se zahuštěnými kapalinami bez rozdílu v aspirační pneumonii.14 kromě toho by měla být zavedena ústní hygiena u pacientů, kteří nemohou provádět ústní péči sami, aby se snížilo množství patogenních bakterií v sekreci.1,15 konečně je prvořadé zajistit, aby pacienti a rodiny pochopili rizika a přínosy přístupu k volné vodě.nasogastrické a žaludeční trubice) umožňuje spolehlivé podávání enterální výživy a léků. Podávání zkumavek nesnižuje aspirační příhody ve srovnání s perorálními dietami. Kromě toho se zdá, že riziko vzniku aspirační pneumonie je podobné u gastrostomických, nazogastrických a postpylorických zkumavek.5 Tento přístup však může být vhodnější, pokud je dysfagie výsledkem strukturální abnormality, jako je deficit mrtvice, neoplastické změny nebo chirurgická změna hrtanu.
protokoly o volné vodě používají interdisciplinární přístup k bezpečnému zlepšení přístupu k vodě u pacientů s dysfagií. Toaletní voda protokoly zahrnují screening vysoce rizikových populací, jako jsou starší lidé, zmatený, nebo cévní mozkové příhody u pacientů s noční spolknout hodnocení. Ty s obtížemi následujících pokynů, kteří nejsou schopni omezit své pití do zvládnutelné velikosti doušky, nebo nadměrné kašel jsou omezeny na dohlížené pitné vody s přístupem k vodě pouze mezi jídly (30 minut po jídle) a s agresivní ústní hygienu. Mohou být použity techniky držení těla s pozicí brady dolů. Pacienti a jejich rodiny musí být vzděláváni o implementaci protokolu a zdůvodnění.1,9,12
celkově protokoly o volné vodě prokázaly zlepšení kvality života, žádnou změnu nežádoucích účinků a lepší příjem vody. Skóre SWAL-QOL se významně zlepšilo o téměř tři body (P < .05).15 nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v pravděpodobnosti vzniku aspirační pneumonie při porovnání těch na zahuštěných tekutinách s těmi, které mají přístup k volné vodě.1,9,12 dále jedna studie Loeb et al. dokonce zjistili, že ti, přidělené zahuštěný tekutý skupiny byly více pravděpodobné, že k rozvoji aspirační pneumonie, i když tento rozdíl nebyl statisticky významný.9 konečně, ti, kterým byl umožněn přístup k volné vodě, měli vyšší množství příjmu tekutin v průměru o 180 ml.1
DOPORUČENÍ
- Umožnit pacientům s dysfagií přístup k volné vodě
- Zahájení protokoly pro zajištění odpovídající ústní hygiena, pacient a rodina vzdělávání a optimalizace polohování strategie
ZÁVĚRY
Naše pacientka se soudí s nočním spolknout hodnocení a má problémy s menší kašel. Navzdory tomu opakovaně požaduje přístup k volné vodě a tyto žádosti jsou pro jeho rodinu zneklidňující. Rizika potenciální aspirace jsou mu vysvětlena a on a jeho rodina vyjadřují porozumění. Mezi jídly má přístup k vodě pod dohledem a doporučuje se, aby před pitím seděl vzpřímeně a čistil si zuby. Neustále se zlepšuje po celou dobu hospitalizace a v době propuštění je jeho hladina sodíku v normálních mezích a je potěšen, že pije pravidelnou vodu.
pacienti s dysfagií jsou často omezeni na zahuštěné tekutiny. Tento přístup mění tok tekutiny v orofaryngu a minimální klinické důkazy podporují tuto praxi jako metodu ke snížení aspirační pneumonie. Vzhledem k možnému poškození a snížené kvalitě života doporučujeme v tomto prostředí proti zahuštěným kapalinám. Brána jako celek, dostupné důkazy naznačují, že protokoly usnadnit bezpečný přístup k vodě,1 informace o rodině a vzdělání,13 a umístění techniques14 jsou bezpečné, účinné, a vhodnější, aby zahuštěných kapalin.1,12
Myslíte si, že se jedná o praxi s nízkou hodnotou? Je to opravdu “ věc, kterou děláme bezdůvodně?“Sdílet to, co děláte ve vaší praxi a zapojit se do konverzace on-line tím, retweeting to na Twitteru (#TWDFNR) a líbí se mi to na Facebook. Zveme vás, abyste navrhli nápady na další témata „věci, které děláme bezdůvodně“ e-mailem
zveřejnění
autoři nemají co prozradit.