SOAP (subjektivní, objektivní, hodnocení a plán) poznámka je jedním z nejčastěji používaných forem dokumentace ve zdravotnictví dnes. Měnící se potřeby a rostoucí složitost lékařské péče vyvolaly otázky týkající se trvalého významu mýdla.

s příslušnou integrací EHR zůstává mýdlo užitečné pro současné potřeby zdravotní péče.

historie a původ mýdlové poznámky

na počátku 20. století neexistoval žádný standard pro zdravotní dokumentaci. Dr. Lawrence Weed se snažil vytvořit disciplinovanější metodu pro zaznamenávání údajů o pacientech.

Trávu nejprve vyvinut problém-orientované lékařské záznamy (POMR) v roce 1950. Jeho revoluční způsob záznamu a sledování informací o pacientovi pomohl služeb a zařízení komunikovat efektivněji a udržet více organizované údaje o pacientovi. Weedův systém POMR se vyvinul v moderní mýdlovou notu.

Jak používat mýdlo poznámky
zkratka SOAP zahrnuje kroky, které by poskytovatelé měli dodržovat při zadávání údajů o pacientech, počínaje jejich prvním setkáním s pacientem.
1. Subjektivní: Subjektivním krokem je, jak pacient popisuje svůj stav a důvod hledání péče. To může zahrnovat boje se zneužíváním návykových látek nebo pocity deprese. Lékař by si měl všimnout všech uvedených příznaků, stejně jako anamnézy, rodinné anamnézy a změn ve fungování.

2. Cíl: tento krok zahrnuje konkrétní měření, výsledky testů a výsledky zkoušek. To může zahrnovat současné léky a další léčby. Lékař by měl zahrnout případné změny oproti předchozím testům.

3. Posouzení: Tato část kombinuje předchozí dvě pro stanovení diagnózy. Může zahrnovat diferenciální diagnózu, pokud se změní stav pacienta nebo neexistuje specifická diagnóza.
4. Plán: tato část obsahuje klinický plán léčby. To může zahrnovat doporučení nebo léčbu pomocí léků (MAT). Plán by měl také zahrnovat konkrétní cíle a plánovaná následná opatření.

informace o mýdle pomáhají zlepšovat kvalitu péče a odůvodňují poplatky lékaře v auditu plátce třetí strany.

Aktuální Obavy O MÝDLO Poznámky

Zkratka, aby
Někteří lékaři se domnívají, změna MÝDLO APSO, urychlení probíhající péče a zkrácení doby potřebné k najít posouzení a plán. Jiní argumentovali, nicméně, že objednávka APSO by mohla způsobit, že vstup pacienta bude méně důležitý. Může také způsobit, že lékař bude méně nakloněn provádět důkladnější vyšetření.

záznam změn

Další obavou z použití poznámky SOAP je to, že výslovně neuvádí, kam se mají zaznamenávat změny v průběhu času. Behaviorální zdraví a léčba závislostí často zahrnují složité stavy léčené v průběhu měsíců nebo let. Se správným EHR však mýdlové poznámky mohou snadno zahrnovat změny stavu, léčby a cílů pacienta.

včetně mýdlových poznámek v EHR

včetně šablon mýdla v behaviorálním zdraví EHR má řadu výhod. Například řešení BestNotes EHR poskytuje:

Větší efektivitu tím, že odstraní dvojí zadávání dat
Autopopulating data z EHR léčebný plán části, jako je stanovení diagnózy, cíle a intervence
Možnost hodnocení historických MÝDLO poznámky
Začlenit datové body, které tvoří Zlatá Nit
Začlenit data z měření Výsledků,

EHR, že podporuje MÝDLO

Jako léčbu závislostí a behaviorální zdraví poskytovatele, klienti mají komplexní potřeby. Vaše nejlepší volba EHR je přizpůsobena těmto jedinečným potřebám.

BestNotes EHR nabízí poznámky o pokroku, správu léků a řadu dalších funkcí, které zlepšují vaši péči a zároveň snižují náklady. Kontaktujte nás ještě dnes a dozvíte se více, a vyzkoušejte nás zdarma!