Posouzení a Léčbu Systolického Srdečního Selhání

u Všech pacientů se srdečním selháním by měli podstoupit echokardiografii nebo radionuklidové ventrikulografie potvrdit, systolickou dysfunkcí a určení ejekční frakce. Léčba diastolického srdečního selhání se podstatně liší od léčby systolické dysfunkce a není v tomto přehledu řešena. Rozsah příznaků u pacientů s narušenou systolickou funkcí (ejekční frakce méně než 40 procent)se může lišit od nepřítomných po závažné a život ohrožující. Tito pacienti jsou rutinně klasifikováni podle třídy I až IV podle New York Heart Association (NYHA) (Tabulka 1). Existuje několik důvodů, proč může pacient se srdečním selháním dekompenzovat a vyžadovat zpětné převzetí do nemocnice (Tabulka 2).

Pacienti s NYHA třídy II, III nebo IV srdečního selhání, by měly obecně být léčeni smyčka diuretika, digoxin a inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE) inhibitory. Bohužel jsou tyto léky často předepsány nesprávně a novější terapie jsou nedostatečně využívány.

neurohormonální změny srdečního selhání

zvýšené znalosti o patofyziologii městnavého srdečního selhání vedly k významnému pokroku v léčbě onemocnění. V minulosti bylo srdeční selhání považováno pouze za hemodynamický problém způsobený slabou pumpou, což mělo za následek příznaky plicní kongesce, edému a únavy. Z tohoto důvodu byly použity diuretika a inotropní látky, jako je digoxin, a později byly přidány léky ke snížení předpětí a následného zatížení.

význam neurohormonálních změn vyskytujících se u pacientů se srdečním selháním byl objasněn v poslední době. Pozornost se zaměřila na aktivaci renin-angiotensinu a sympatického nervového systému při srdečním selhání. Aktivace jednoho systému zase aktivuje druhý a oba systémy způsobují zhoršení srdečního selhání. Kromě toho může levá komora podstoupit změny (remodelaci), které vedou k progresi srdečního selhání. Terapie blokující renin-angiotensin a sympatický nervový systém a ty, které příznivě ovlivňují remodelaci, zlepší prognózu u pacientů se srdečním selháním.

sůl, hmotnost a krevní tlak

dieta s nízkým obsahem soli (2 až 3 g sodíku denně) je základní složkou léčby srdečního selhání. Dalším základním kamenem terapie je časté měření tělesné hmotnosti, nejlépe denně. Každý pacient by měl mít vypočtenou cílovou hmotnost. Přírůstek hmotnosti 1,5 až 2,0 kg (3 až 5 lb) za týden nebo nové příznaky nebo příznaky mohou signalizovat potřebu změny terapie a měly by vyvolat volání lékaře. Stálý krevní tlak je třeba pečlivě sledovat. Mnoho pacientů se srdečním selháním je starších a je náchylných k ortostatické hypotenzi, zejména při léčbě diuretiky a vazodilatátory.6,7

ANGIOTENZIN-KONVERTUJÍCÍHO ENZYMU

ACE inhibitory bylo prokázáno, že zlepšit příznaky a přežití, zpomalit progresi onemocnění a snížit nemocnice přebírání ceny u pacientů se srdečním selháním. Tyto látky byly základem léčby dysfunkce levé komory, protože byl rozpoznán jejich podstatný dopad na příznaky. Trendem v léčbě mírného až středně závažného srdečního selhání je maximalizovat použití ACE inhibitorů a minimalizovat nebo případně zastavit užívání smyčkových diuretik. Nezapomeňte, že nadměrná diuréza aktivuje jak sympatický nervový systém, tak reninaldosteronové systémy, což zase zhorší srdeční selhání. Studie potvrdily, že dávky ACE inhibitorů běžně používaných lékaři primární péče jsou nižší než dávky navrhované klinickými studiemi.8,9 tyto dávky jsou v rozmezí 150 mg kaptoprilu (Capoten) denně nebo 20 mg enalaprilu (Vasotec) denně (Tabulka 3). Stejně jako u všech léků používaných u starších osob je dobrým pravidlem “ začít nízko a jít pomalu.“Týdenní titrační plán je rozumný přístup.

Základní a sériové laboratorní studie by měly být provedeny k hodnocení sérových hladin draslíku a renální funkce. S přidáním inhibitoru ACE již nemusí být doplňky draslíku nutné. Renální dysfunkce a kašel vyžadují přerušení léčby u méně než 10 procent pacientů. Těhotenství, bilaterální stenóza renální arterie, angioedém, významná hyperkalemie, těžký kašel a renální dysfunkce jsou absolutní kontraindikace užívání ACE inhibitorů.8

blokátory receptoru angiotenzinu II

může být rozumné zvážit použití blokátoru receptoru angiotenzinu II u pacientů, kteří netolerují nebo mají kontraindikaci ACE inhibitorů. Léky v této třídě zahrnují losartan (Cozaar), valsartan (Diovan), irbesartan (Avapro) a kandesartan (Atacand). Výsledky Hodnocení Losartanu u Starších lidí (ELITA) i a II trials10,11 naznačují, že losartan je srovnatelné v účinnosti kaptoprilu v řízení srdeční selhání a je lépe tolerován.

historicky pacienti, kteří netolerovali ACE inhibitory, dostávali kombinaci hydralazinu a nitrátů. I když je tato kombinace jasně účinná, zahrnuje dávkování třikrát až čtyřikrát denně a je spojena s významnými vedlejšími účinky. Než blokátory receptoru angiotenzinu II naleznou dobře definované místo v léčbě srdečního selhání, bude zapotřebí dalších studií.

diuretika

většina pacientů s městnavým srdečním selháním třídy NYHA II, III nebo IV bude vyžadovat smyčkové diuretikum. Denní diuretika nemusí být nutná u pacientů, kteří jsou na přísné dietě s nízkým obsahem sodíku a nemají žádné známky nebo příznaky přetížení. Furosemid (Lasix), běžně používané kličkové diuretikum, je závislý na dávce (prahová hodnota dávky musí být dosažena před pozorováním odpovědi). Pokud fyzikální vyšetření, hmotnost nebo příznaky naznačují, že nebylo dosaženo adekvátní diurézy, měla by být dávka zdvojnásobena a podána jako jedna dávka. Dávkování smyčkových diuretik může být nutné zvýšit, pokud je přítomna chronická renální insuficience. Furosemid může mít proměnlivou absorpci vyžadující větší dávky nebo použití jiných kličkových diuretik, jako je bumetanid (Bumex) nebo torsemid (Demadex). V závažných případech může být nutné dávkování dvakrát denně, protože poločas smyčkových diuretik je velmi krátký.

pacienti mohou být refrakterní na kličková diuretika. Pokud k tomu dojde, může být přidán metolazon (Zaroxolyn). Metolazon je thiazidové diuretikum, které postihuje různá místa v renálním tubulu, což má za následek synergický diuretický účinek.12 denní užívání tohoto léku je třeba se vyhnout z důvodu možnosti těžké hypokalémie a hyponatrémie. Rozumná strategie u pacientů, kteří jsou refrakterní k kličkových diuretik je dát 5 mg metolazone jednu hodinu před ranní dávkou smyčky diuretikum.6 pacientů může vyžadovat pouze jednu dávku každých sedm až 10 dní, aby si udrželi svou cílovou hmotnost.

SPIRONOLAKTON

Randomized Aldactone Evaluation Study (ŠELESTY)13 uvádí nižší úmrtnost a 35 procent nižší míra hospitalizací u pacientů, kteří dostávali 25 mg spironolaktonu ve srovnání s těmi, kteří dostávali placebo, když lék byl přidán ke standardní léčbě selhání srdce. Tato studie naznačuje, že přínos spironolaktonu je odvozen z účinku blokujícího aldosteron, nikoli z diuretického účinku. Spironolakton může pomoci napravit hypokalémii způsobenou velkými dávkami diuretik. Závažná hyperkalemie byla v této studii vzácná, i když většina pacientů užívala také ACE inhibitor. Pacienti s hladinami kreatininu v séru vyššími než 2, 5 mg na dL (220 µmol na L) byli z této studie vyloučeni. Spironolakton se jeví jako jednoduchá a užitečná terapie, i když k určení jeho přesné role při srdečním selhání budou nutné další studie.

betablokátory

historicky se beta blokátorům u pacientů se srdečním selháním vyhýbalo. Nedávné studie bisoprolol,14 metoprolol (Tropol-XL)15 a carvedilol16 prokázat nižší úmrtnosti (pokles náhlých úmrtí) a sazby hospitalizace u pacientů s NYHA třídy II nebo III srdečním selháním, kteří jsou léčeni těmito látkami. Přínos betablokátorů u pacientů třídy I a třídy IV nebyl dosud prokázán. Karvedilol má alfa-a beta-blokující aktivitu a byl označen americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv pro použití u pacientů se srdečním selháním.

betablokátory by měly být zahájeny nízkou dávkou, pokud je pacient stabilní. Dávka by měla být zvyšována pomalu s pečlivou pozorností na hypotenzi nebo zhoršení srdečního selhání. Trpělivost je důležitá, protože přínos léčby nemusí být zřejmý po celé měsíce. Kromě toho by mělo být u pacientů třídy IV zváženo přehodnocení kardiologem před zahájením léčby beta-blokátory.

DIGOXIN

Digoxin může zlepšit příznaky srdečního selhání a snížit hospitalizaci, ale přínos pro přežití nebyl prokázán.17 Digoxin by měl být použit v případech, závažné srdeční selhání, a je třeba zvážit u pacientů se středně těžkým systolickým srdečním selháním, kteří i nadále mají příznaky po dosažení optimální dávky diuretika, ACE inhibitory a beta blokátory byly dosaženy.

NESTEROIDNÍ PROTIZÁNĚTLIVÉ LÉKY

Nesteroidní protizánětlivé léky (Nsaid) blokují účinky diuretik a ACE inhibitorů, což způsobuje u některých pacientů, aby se stal refrakterní na léčbu. Jedna studie18 uvádí dvojnásobný nárůst hospitalizací pro srdeční selhání u starších pacientů užívajících diuretika a NSAID.

BLOKÁTORY KALCIOVÝCH KANÁLŮ

blokátory Kalciových kanálů, s výjimkou amlodipin (Norvasc), je třeba se vyhnout u pacientů se srdečním selháním. Výsledky prospektivních randomizovaných studií hodnocení přežití amlodipinu ve skupině I a II prokazují neutrální účinek na přežití u pacientů se srdečním selháním léčených amlodipinem.19,20

nefarmakologické terapie

jediná domácí zdravotní návštěva může významně snížit zpětné převzetí nemocnice pro léčbu srdečního selhání.21 telefonické monitorování má podobné výhody.22 takové následné dotazy mohou odhalit několik problémů, které vyžadují pozornost. Až u 50 procent pacientů je zjištěno, že nedodržují pokyny k propuštění z předchozí hospitalizace.21,23 mnoho vynikajících protokolů srdečního selhání a kritických cest je k dispozici pro použití domácími zdravotními sestrami.24

i když pacienti se srdečním selháním mají tradičně doporučuje, aby cvičení, nedávné studie ukázaly, že vhodné cvičení programy jsou bezpečné pro pacienty s mírným až středně závažným srdečním selháním. Pacienti, kteří cvičí, mohou mít snížený počet hospitalizací a srdečních příhod a zlepšenou kvalitu života.25 Dekondice může nastat u jakéhokoli chronického onemocnění, ale může být minimalizována vhodným cvičebním programem.26 přehodnocení kardiologem po hospitalizaci je přiměřené u pacientů se srdečním selháním třídy III nebo IV. Několik studií ukázalo rozdíly mezi kardiology a nekardiology v chápání patofyziologie a léčby srdečního selhání.27 kardiologů s větší pravděpodobností dodržuje klinické pokyny a jejich pacienti mají nižší míru zpětného přebírání v nemocnici než pacienti nekardiologů.28,29

Tabulka 4 shrnuje nejdůležitější body při léčbě pacientů se srdečním selháním.