Úvod

Elektrická izolace plicních žil (PV) je základním kamenem strategie katetrizační ablace pro oba paroxysmální a perzistentní fibrilace síní (AF). V současné době k dispozici energie modality, jako je radiofrekvenční, kryoterapie a laser na bázi PV izolace (PVI) jsou omezeny dlouhodobé PV přepojení sazby, které, v nejlepším případě, v rozsahu od 22% do 38%,1,2 s další studií, zpráv sazby tak vysoko, jak 62.5%.3 zahřívání tkáně (radiofrekvence) nebo zmrazení (kryoterapie), dva nejčastěji používané přístupy, ablate tkáň nerozlišujícím způsobem bez rozlišení tkáňových rovin. V důsledku toho, tyto zdroje energie jsou spojeny s vedlejší škody, jako jsou bráničního nervu a jícnu zranění, včetně obávané fibrilace-ezofageální píštěl. Kromě toho může být ablace katétru spojena s dalšími komplikacemi, jako je stenóza PV, praskání páry a riziko embolických mrtvic.4,5 tato bezpečnostní omezení jsou bohužel umocněna nedostatkem konzistentní transmurality lézí, známého mechanismu recidivy AF.6 Existuje tedy naléhavá potřeba ablativní strategie, která je nejen velmi účinná, ale také extrémně bezpečná.

ablace pulsního pole (PFA) je netermální energetická modalita, která byla po mnoho let využívána jak pro elektrotransfer genů, tak pro ablaci nádorů pevných orgánů.7,8 v poslední době vyšetřovatelé prokázali jedinečný bezpečnostní profil a ablativní účinnost související s jeho schopností selektivně cílit na kardiomyocyty a zároveň šetřit kolaterální tkáň. To vedlo PFA do centra pozornosti jako nový zdroj energie pro srdeční ablaci.

Základy PFA

PFA je v zásadě založena na konceptu stejnosměrný proud ablace, který byl použit krátce v roce 1980 před dostupnosti radiofrekvenční energie.4 Konkrétně, PFA zahrnuje rychlé (sub-druhý) použití intermitentní vysoce intenzivní elektrické impulsy k vytvoření elektrického pole napříč buněčnou membránou lipidové dvojvrstvy k vytvoření nano-póry (elektroporace) v buněčné membráně (Obrázek 1). Termín reverzibilní elektroporace označuje nestálou tvorbu pórů, když je aplikováno elektrické pole s nízkou intenzitou, které nepřekračuje prahovou hodnotu cílové tkáně. Na druhé straně nevratná elektroporace se týká vytvoření trvalých pórů, když elektrické pole překročí práh cílové tkáně. Tyto trvalé póry vedou k úniku obsahu buněk, který kulminuje buněčnou smrtí (Obrázek 2). Snad nejcennějším rysem srdečního PFA je jeho selektivita myokardu, která je důsledkem kardiomyocytů s nejnižšími prahovými hodnotami elektrického pole (400 V/cm) všech typů tkání.4,5

Číslo 1.

×

Číslo 1

Číslo 2

×

Číslo 2

PFA Technologie

PFA je všeobjímající pojem, který se týká spektra pulsu a katetr, konstrukce, charakteristiky. Tyto vlastnosti úzce souvisejí s profilem účinnosti a bezpečnosti PFA. Jednou z vlastností PFA, která má významné klinické důsledky pracovního postupu, je návrh tvaru vlny. Monofázické průběhy obvykle způsobují významnou svalovou aktivaci, která nařizuje použití celkové anestézie a neuromuskulární paralýzy. Naopak, dvoufázové průběhy PFA prokázaly omezené zapojení kosterního svalstva, což umožňuje jeho klinické použití bez nutnosti paralytiky.9

preklinické údaje

preklinické experimentální údaje o proveditelnosti PFA jako ablativní terapie pro tkáň myokardu se v posledním desetiletí zvyšovaly.4,10-14 PFA léze v srdeční tkáni jsou charakteristicky homogenní a šetří extracelulární matrici uvnitř tkáňového lešení.4 to kontrastuje s nerozlišujícími a rušivými lézemi vytvořenými zdroji tepelné energie. Pokud jde o PFA a atriální tkáň, vyšetřovatelé prokázali zcela ablated myokardiální pouzdro s 200 Joule monofázické aplikace v prasečí PV ostia bez významné zjizvení nebo proliferace intimy a elastické laminy.11 důležité je, že navzdory vytváření lézí uvnitř samotné PV nebyly ovlivněny průměry PV, 10, 11 potvrzující jedinečný Nestenotický ablativní mechanismus PFAs. Ve ventrikulární tkáni bylo prokázáno, že PFA vytváří velké léze s šetřením vaskulatury a nervů uvnitř a v blízkosti léze.15 navíc bylo prokázáno, že PFA šetří slizniční a submukózní vrstvy jícnu navzdory úmyslné aplikaci PFA na jícen.Bylo také prokázáno, že 16,17 PFA nepoškozuje frenický nerv i přes několik aplikací v jeho průběhu.18 Tyto důležité nálezy naznačují, že PFA má jedinečný bezpečnostní profil, který dělá to velmi atraktivní pro síní ablace tkáně. Výše uvedená předklinická hodnocení byla provedena s monofázickým průběhem PFA. Nedávné preklinické údaje s novější bifázické křivky PFA mají povzbudivé je prokázáno, že vytvořit souvislé, homogenní, transmurální léze, fibrilace a dosažení příslušné koncové body, jako jsou odolné PV izolace.19 důležité je, že každý průběh PFA by měl být považován za jedinečnou entitu a vyžaduje podrobné Předklinické posouzení bezpečnosti a účinnosti.

klinické údaje

Reddy et al. byli první, kdo popsal počáteční akutní klinické zkušenosti s endokardiální i epikardiální PFA. Provedli otevřenou, nerandomizovanou prospektivní studii PFA u pacientů s AF.5 v této studii byl k dodání endokardiálních lézí na PV antra u 15 pacientů použit vlastní vícesložkový PFA katétr (FARAWAVE). Tento endokardiální PFA katétr má 5 drážek, z nichž každá obsahuje 4 elektrody,a může předpokládat konfiguraci květu nebo koše. Tato konstrukce umožňuje obvodové PV ostiální a antrální pokrytí (obrázek 3). Kromě toho byl použit lineární PFA katétr k dosažení kombinované PVI a zadní izolace levé síně (sada boxových lézí) u 7 dalších pacientů během souběžné srdeční chirurgie. Monofázické průběhy pulzního napětí byly v této studii dodány bipolárním způsobem; proto byly všechny postupy prováděny v celkové anestezii. Endokardiální PVI byl akutně úspěšná ve všech 15 pacientek (100%) s 3.26 ± 0.5 léze/PV a energie dodací lhůty <60 sekund na pacienta. Krabicové léze byly úspěšné v izolaci zadní stěny u 6 ze 7 pacientů (86%). Akutní bezpečnostní profil byl vynikající bez procedurálních komplikací.

Obrázek 3

×

Číslo 3

Následně, stejná skupina nedávno zveřejnila kombinovat data ze dvou non-randomizované klinické studie katétru na základě PFA u pacientů s paroxysmální AF.20 Spolu, tyto studie zařazeno 81 pacientů se symptomatickou paroxysmální AF rezistentní vůči antiarytmické léky, s ejekční frakcí >40% a s levou síní předozadní rozměr <5,5 cm. PFA impulsy byly synchronizovány s těsně po nástupu QRS. Proprietární bipolární PFA průběhy byly dodávány buď v jednofázovém (900-1000 V každé aplikaci; počáteční případů) nebo dvoufázovým způsobem (1800-2000 V každé aplikaci; většina případů) pomocí endokardiální PFA katétr (FARAWAVE). Akutní PVI bylo dosaženo u 100% pacientů. Vzhledem k milisekundové povaze pulsů nebyla doba potřebná k dodání energie delší než 3 minuty / pacient s dobou zákroku kůže na kůži 92,2 ± 27,4 min. Tři-měsíc PVI trvanlivost postupně zvýšil z 18% s počáteční monofázické křivky na 100% s více optimalizované bipolární průběhy v poslední kohortě v této studii. Odhadovaná svoboda od arytmie po 12 měsících v této studii byla 87 ± 5, 6%.

z hlediska bezpečnosti byla hlášena jediná perikardiální tamponáda související s zákrokem, ale během 120denního mediánu sledování nebyly hlášeny žádné další nežádoucí účinky. Endoskopie byla provedena u 29 pacientů v průměru 3, 4 dne po ablaci a neodhalila žádné známky lézí jícnu. Navíc 8 pacientů podstoupilo po zákroku kontrastní kardiovaskulární zobrazování magnetickou rezonancí, kde nebylo zaznamenáno žádné zvýšení jícnu navzdory zvýšení bezprostředně sousední stěny levé síně. To dále podporuje nedostatek poškození jícnu PFA. Tento zdroj energie vytváří rychle se rozpouštějící bublinky mikro plynu ihned po dodání pulsu.21 teoretická možnost, že tyto bubliny plynu brání kapilární průtok krve způsobuje orgánové ischemie a mozkové micro-embolie nebylo pozorováno v této klinické zkušenosti.

Loh et al. také zkoumali proveditelnost a bezpečnost elektroporace pro PVI v menší sérii 10 pacientů s paroxysmální nebo perzistentní AF pomocí vlastní 14-polární kruhové ablační katétr. Akutní PVI bylo bezpečně dosaženo 100% (40 PV) u pacientů s nejméně 2 non-jiskření 6 ms, 200 Joule aplikací za PV pomocí monopolární monofázické křivky.22 výsledky bezpečnosti a trvanlivosti PVI této řady nebyly dosud hlášeny.

Stručně řečeno, PFA je schopen rychle izolovat PV s vynikajícím krátkodobým bezpečnostním profilem a dlouhodobou trvanlivostí. I když je to velmi slibné, jsou zapotřebí větší studie s delším sledováním.

Závěr

PFA je výrazně perspektivní a román non-ablativní tepelné strategie, která má schopnost překonat určité omezení současných AF ablace technologií. Krátké časy procedur, nedostatek kolaterální újmy a zlepšená dlouhodobá životnost PVI odlišují tento zdroj energie od ostatních. Ablační katétr a pulzní konstrukce mají důsledky pro bezpečnost i účinnost. To je třeba mít na paměti, protože novější technologie PFA se dostávají do klinické sféry.

1. Hussein A, Das M, Riva S, et al. Použití ablační ablace vedené indexem vede k vysoké míře trvalé izolace plicní žíly a osvobození od arytmie u pacientů s přetrvávající fibrilací síní. Circ Arytmus Elektrofyziol 2018; 11: e006576.
2. De Pooter J, Strisciuglio T, El Haddad M, et al. K opětovnému připojení plicní žíly již nedochází u většiny pacientů po jediném postupu izolace plicní žíly. JACC Clin Electrophysiol 2019; 5: 295-305.
3. Das M, Wynn GJ, Saeed Y, et al. Re-izolace plicní žíly jako rutinní strategie bez ohledu na příznaky: tlaková randomizovaná kontrolovaná studie. JACC Clin Electrophysiol 2017; 3: 602-11.
4. Wittkampf FHM, van Es R, Neven k. elektroporace a její význam pro ablaci srdečního katétru. JACC Clin Electrophysiol 2018; 4: 977-86.
5. Reddy VY, Koruth J, Jais P, et al. Ablace fibrilace síní s pulzními elektrickými poli: Ultrarychlá, tkáňově selektivní modalita pro srdeční ablaci. JACC Clin Electrophysiol 2018; 4: 987-95.
6. Darrat Y, Morales G, Di BL, Natale A, Elayi CS. Jak Dosáhnout Trvalé Izolace Plicní Žíly? J Atr Fibrilace 2014; 6: 1039.
7. Paiella S, Butturini G, Frigerio I, et al. Bezpečnost a proveditelnost ireverzibilní elektroporace (IRE) u pacientů s lokálně pokročilým karcinomem pankreatu: výsledky prospektivní studie. Dig Surg 2015; 32: 90-7.
8. Heller R, Heller LC. Klinické studie genového elektrotransferu. Adv Genet 2015; 89: 235-62.
9. Jais P, Takigawa M, Sacher F, et al. Porovnání dvoufázové a jednofázové ablace pulzního pole na zvířecím modelu. J Cardiovasc Elektrofyziol 2019;1-28 (abstr).
10. Witt CM, Sugrue A, Padmanabhan D, et al. Intrapulmonární Žilní Ablace Bez Stenózy: Román Balón Na Bázi Stejnosměrného Proudu Elektroporace Přístup. J am Heart Assoc 2018; 7: e009575.
11. van Driel VJ, Neven KG, van Wessel H, et al. Stenóza plicní žíly po ablaci katétru: elektroporace versus radiofrekvence. Cirkus Elektrofyziol 2014; 7: 734-8.
12. Takigawa M, Vlachos K, Viswanathan R, et al. Akutní výsledky Superior Vena Cava a izolace plicní žíly pomocí ablace pulzního elektrického pole v modelu prasat. Srdeční rytmus 2018; 15: S178-179 (abstr).
13. Stewart MT, Haines DE, Verma A, et al. Intrakardiální pulzní ablace pole: důkaz proveditelnosti v chronickém prasečím modelu. Srdeční Rytmus 2019; 16: 754-64.
14. Neven K, van Driel V, van Wessel H, van Es R, Doevendans PA, Wittkampf F. Myokardiální léze, velikost léze po epikardiální elektroporace katetrizační ablace po subxiphoid punkce. Cirkus Elektrofyziol 2014; 7: 728-33.
15. Kuroki K, Koruth JS, Pare M, et al. Počáteční zpráva o patologických nálezech endokardiální ablace pulsního pole u prasat. Heart Rhyhtm 2019; 16: S583.
16. Neven K, van Es R, van Driel V, et al. Akutní a dlouhodobé účinky plně výkonné Elektroporační ablace přímo na prasečí jícen. Circ Arytmus Elektrofyziol 2017; 10: e004672.
17. McElderry H, Walcott G, Viswanathan R, Long G, Sauter E, Mickelsen s. bezpečnost ablace pulzního elektrického pole při přímé aplikaci do prasečího jícnu. J Cardiovasc Electrophysiol 2018;29:657-78 (abstr).
18. van Driel VJ, Neven K, van Wessel H, Vink A, doevendans PA, Wittkampf FH. Nízká zranitelnost pravého frenického nervu vůči elektroporační ablaci. Srdeční Rytmus 2015; 12: 1838-44.
19. Kuroki K, Koruth J, Iwasawa J, et al. Izolace plicní žíly s Bifázickou ablací pulzního pole: Předklinické srovnání s zavlažovanou radiofrekvenční ablací. J Cardiovasc Elektrofyziol 2019;1-28 (abstr).
20. Reddy VY, Neuzil P, Koruth JS, et al. Pulzní ablace pole pro izolaci plicní žíly při fibrilaci síní. J Am Sb Cardiol 2019; 74: 315-26.
21. van Es R, Groen MHA, Stehouwer M, Doevendans PA, Wittkampf FHM, Neven K. In vitro analýzy původu a vlastnosti plynných microemboli během katetru elektroporace ablace. J Cardiovasc Electrophysiol 2019; 30: 2071-9.
22. Loh P, van Es R, Groen MHA, et al. Izolace plicní žíly nevratnou Elektroporací: zkušenost první v člověku. Srdeční Rytmus 2019; 16:S579.
23. Jourabchi N, Beroukhim K, Tafti BA, Kee ST, Lee EE. Ireverzibilní elektroporace (NanoKnife) v léčbě rakoviny. Gastrointestinální Intervence 2014; 3: 8-18.
24. López-Alonso B, Hernáez A, Sarnago H, et al. Histopatologické a Ultrastrukturální Změny po Elektroporace v Prase Jater Pomocí Paralelní Desky Elektrod a Vysoce výkonný Generátor. Sci Rep 2019; 9: 2647.

klinická témata: Arytmií a Klinické EP, Srdeční Chirurgie, Dyslipidemie, Invazivní Kardiovaskulární Angiografie a Intervence Neinvazivní Zobrazovací, Perikardiální Nemoc, EP, Základní Vědy, SCD/Komorové Arytmie, Fibrilace Síní/Supraventrikulární Arytmie, Srdeční Chirurgie a Arytmie, Metabolismus Lipidů, Intervencí a Imaging, Zobrazování Magnetickou Rezonancí,

Klíčová slova: Atrial Fibrillation, Cardiac Tamponade, Feasibility Studies, Follow-Up Studies, Stroke Volume, Catheter Ablation, Anti-Arrhythmia Agents, Endoscopy, Electroporation, Magnetic Resonance Imaging, Cohort Studies, Phrenic Nerve, Myocytes, Cardiac, Pulmonary Veins, Cicatrix, Microscopy, Electron, Scanning, Feasibility Studies, Prospective Studies, Tissue Scaffolds, Catheter Ablation, Constriction, Pathologic, Heart Atria, Heart Rate, Esophageal Fistula, Cryotherapy, Cardiac Surgical Procedures, Endocardium, Electroporation, Cell Membrane, Electrodes, Extracellular Matrix, Cell Death, Muscle, Kosterní, Jaterní, Anestezie, Obecné, Buněčné Proliferace, Mrtvice, Membránové Lipidy, Novotvary

< Zpět na Výpisy