Dr. Holbrook je senior rezidentem na Oddělení porodnictví a gynekologie na Lékařské fakultě University of New Mexico v Albuquerque.

Dr. Phelan je profesorem na Katedře porodnictví a gynekologie a lékařským ředitelem pro práci a porod na Lékařské fakultě University of New Mexico v Albuquerque. Je také členkou redakční rady Contemporary OB/GYN.

ani jeden z autorů nemá střet zájmů zveřejnit s ohledem na obsah tohoto článku.

prolaps pupeční šňůry (UCP)je dobře známá porodnická pohotovost, při které pupeční šňůra prochází děložním hrdlem současně nebo před fetální prezentující částí. Šňůra je pak náchylná ke stlačení mezi fetální prezentující částí a okolními měkkými tkáněmi nebo kostní pánví, což může vést k hypoxii plodu. Ačkoli to není běžná porodnická pohotovost, UCP je taková, ve které počáteční reakce může změnit kvalitu výsledků matek a kojenců.

Incidence UCP se odhaduje na 1,4 až 6,2 na 1000 těhotenství.1 ačkoli se to v minulém století nezměnilo, perinatální výsledky UCP se výrazně zlepšily. Historicky, UCP byla spojena s špatné neonatální výsledky, s perinatální úmrtnost v rozmezí od 32% do 47% v brzy k střední 20.století.2 současná míra perinatální úmrtnosti v případech UCP se odhaduje na 10% nebo méně.1-4 nejpravděpodobnějším vysvětlením těchto výrazně zlepšených výsledků je zvýšená dostupnost císařského porodu a pokrok v novorozenecké resuscitaci.

diagnóza

UCP může být okultní nebo zjevná. Okultní prolaps nastává, když šňůra prochází děložním hrdlem vedle části představující plod; není ani viditelný ani hmatatelný. Při zjevném prolapsu se šňůra prezentuje před plodem a je viditelná nebo hmatatelná uvnitř vaginální klenby nebo dokonce kolem stydkých pysků.

prolaps šňůry často vede ke stlačení šňůry, což zase vede k abnormálním nálezům na sledování srdeční frekvence plodu (FHR)ve 41% až 67% případů.3,5 tyto změny se mohou projevit jako závažné náhlé zpomalení, často s prodlouženou bradykardií nebo opakující se středně těžké až těžké variabilní zpomalení. Diagnóza zjevného UCP se provádí na vaginálním vyšetření, které odhalí hmatatelnou pupeční šňůru (obvykle měkkou pulzující hmotu) uvnitř nebo viditelně vytlačující z pochvy. Potvrzená diagnóza okultního UCP je vzácná, protože ji nelze definitivně diagnostikovat, i když je použito Dopplerovské ultrazvukové zobrazování. Pokusy identifikovat okultní prolaps zobrazením by mohly zpozdit nezbytnou léčbu tohoto vznikajícího stavu. Okultní UCP je pravděpodobně příčinou některých případů naléhavého císařského porodu pro nevysvětlitelnou fetální bradykardii.

Další: Rizikové faktory >>

rizikové faktory

několik faktorů zvyšuje riziko prolapsu šňůry. Hlavní srážecí událostí je prasknutí membrán (ROM), buď spontánní, nebo uměle provedené poskytovatelem zdravotní péče. Většina rizikových faktorů pro UCP lze rozdělit do dvou kategorií: spontánní a iatrogenní(Tabulka 1).

spontánní příčiny mohou souviset s faktory plodu, distenzí dělohy nebo těhotenskými komplikacemi. Mezi rizikové faktory plodu patří malpresentace, anomálie plodu, omezení růstu plodu / malé pro gestační věk, funická prezentace a abnormality šňůry. Faktory týkající se děložní distenze patří polyhydramnios, vícečetné těhotenství (i když to může být také související zvýšené riziko naléháním), a grand multiparity. Těhotenské komplikace, které ohrožují plod UCP, zahrnují předčasné porod a předčasné předčasné prasknutí membrán.1-3,5,

počet iatrogenní příčiny také existují, z nichž některé se týkají rutinní postupy provádí jako součást běžné manažerské práce. Patří mezi ně umělé ROM (zvláště pokud je hlava plodu nebo prezentovat část není zapojen), umístění plodu pokožku hlavy elektrody nebo nitroděložní tlak katetru, amnioinfusion, pokus o rotace hlavy plodu od úderu zezadu do týlu přední a externí cephalic verze.1-3,5,

Přibližně polovina případů UCP může být spojeno s iatrogenní příčiny, ale iatrogenní šňůra výhřez se nezdá být klinicky spojena se špatnými výsledky.5,6 je To proto, že postupy jsou obvykle prováděny na Práce & Dodávka jednotky, kde se kontinuální monitorování plodu a případné nutné zásahy jsou k dispozici. Kromě toho se iatrogenní UCP může objevit v případech, kdy rizikové faktory mohly vést k spontánnímu prolapsu bez zásahu. Zdá se, že studie podporují toto zjištění, protože různé regionální styly porodnické praxe nemají žádný vliv na výskyt UCP.5

prevence

ačkoli velké procento případů UCP je přičítáno iatrogenním příčinám, neexistuje žádný důkaz, že znalost rizikových faktorů může snížit výskyt UCP.5 současně je důležité si uvědomit rizika při provádění dříve popsaných intervencí. Doporučujeme vyhnout se amniotomie, pokud je hlava plodu je zaměstnán, nebo, pokud je to nutné, „propichování“ taška pro pomalejší, více řízené uvolňování tekutiny.7, Pokud vrchol není dobře aplikuje na děložní čípek, mírné fundu tlaku při umístění plodu pokožku hlavy elektrody nebo nitroděložní tlak katétru může pomoci minimalizovat převýšení vrcholu z pánve. Poskytovatelé by měli s některým z těchto postupů postupovat opatrně a provádět je pouze v případech, kdy jsou jiné metody nedostatečné.

UCP nelze zabránit, ale následnou fetální komplikací bylo prokázáno, že být často předejít, s významné snížení fetální morbidity a mortality, když podmínkou je, pohotově a vhodně léčit.5

Další: ŘÍZENÍ >>

Management

Šňůra výhřez následek hypoxie plodu, a pokud není rychle léčena, může vést k dlouhodobé pracovní neschopnosti nebo smrti.2,3,8 rychlé dodání bylo prokázáno, že zlepšení výsledků.5 to znamená, že případy UCP by měly být doručeny co nejrychleji, což obecně znamená císařský porod. Ve vzácných případech však může dojít k UCP, když je dodávka blízko. Pokud se poskytovatel domnívá, že vaginální porod může být proveden rychleji než císařský porod, je určitě vhodné pokračovat v vaginálním porodu. Operativní doručení by mělo být zváženo, pokud sledování FHR ukazuje na zjištění.

základem řízení UCP je naléhavé císařské podání. Od stanovení diagnózy až císařský řez může být provedena, fetální prezentování část by měla být zvýšena, aby zmírnit tlak na kabel a měla by být přijata ustanovení pro naléhavé císařským řezem. Specifika řízení se budou lišit v závislosti na tom, zda lze operativní porod provést do 30 minut (obvykle v nemocnici) nebo dojde ke zpoždění více než 30 minut(mimo nemocnici). Tabulka 2 uvádí varianty, které je třeba zvážit při správě, v závislosti na umístění.

elevace prezentující fetální části. Klíčovým prvním krokem po identifikaci UCP je zvednout prezentující fetální část z prolapsované šňůry. To se obvykle provádí ručně, přičemž lékař umístí 2 prsty nebo celou ruku do vagíny, aby zvýšil plod z šňůry. Je třeba dbát na to, aby nedošlo k palpaci šňůry, protože to může způsobit vazospazmus, což může vést k horšímu výsledku.2 Umístění pacienta v strmé Trendelenburgovy polohy, nebo v kolena-hruď pozice je věřil být užitečné s využitím gravitace, aby dále zmírnit tlak na míchu.9

v případech, kdy je pravděpodobné, že bude interval do porodu prodloužen (tj. S touto technikou-běžně nazývá Vago je metoda, s odkazem na lékaře, který ji poprvé popsal technika-Foley katétr je umístěn a močový měchýř je naplněn 500 až 750 mL fyziologického roztoku, a pak upnout. 10 zvětšující se močový měchýř pacienta poskytuje tlak na plod směrem nahoru, čímž zmírňuje kompresi na šňůře. Vago to popsal jako alternativu k manuální elevaci, kterou popsal jako “ efektivní, ale . . . nepříjemné pro matku a nošení pro lékaře.“Poznamenal také, že podle jeho zkušeností, naplnění močového měchýře má tendenci ke zklidnění děložní kontrakce, které by jistě dále zmírnit tlak na míchu. V průběhu let studie ukázaly, že metoda Vago je účinná.10,11 použití této strategie vyžaduje, aby byl okamžitě k dispozici zásobník prolapsu šňůry (Obrázek 1). Srovnání manuální elevace prezentující části versus plnění močového měchýře ukazuje v podstatě stejné výsledky mezi 2 skupinami.12 je třeba poznamenat, že kombinace těchto 2 metod nevede k žádnému zlepšení oproti použití buď samostatně.

funická redukce. Další metodou, která byla použita k léčbě prolapsu šňůry, je funická redukce, nahrazení šňůry zpět do dělohy posunutím nad část představující plod. To se provádí umístěním celé ruky do pochvy a jemným zvednutím hlavy plodu. Šňůra je pak lehce zvýšena nad hlavou plodu, nejlépe v nejširším bodě,a nahrazena zpět do dělohy; cílem je, aby šňůra zůstala ve fetální nuchální oblasti.

předtím, než se císařský porod stal běžným, byla funická redukce hlavní součástí řízení v případech UCP. Nyní se však provádí jen zřídka, protože výsledky byly horší než císařský porod. Proběhla diskuse o obnoveném zájmu o redukci funic a Dr. Barrett poznamenává, že celkově měl s touto strategií velmi dobré výsledky.13 podle našich zkušeností je tato technika obtížná, ale někdy může být úspěšná a určitě stojí za pokus. Přesto bychom nedoporučovali odkládat přípravy na císařský porod při pokusu o výměnu kabelu.7

Tokolýza. Ačkoli to není primární léčba UCP, byla také popsána tokolýza a zdá se, že je užitečným doplňkem.9 pravděpodobně to není nutné v případech, kdy lze provést urgentní doručení, ale určitě to může být použito, pokud zpomalení FHR přetrvává i po provedení primárních postupů.

další úvahy. Dalším důležitým aspektem je udržení vlhkosti kabelu. Když je dodání bezprostřední, je to menší problém. Ale s prodlouženým intervalem do porodu by šňůra mohla vyschnout, což by mohlo vést k vazospasmu a tím k potenciálně horším výsledkům. Proto, pokud šňůra prolapsuje introitus, měla by být jemně nahrazena do vagíny. Vlhký tampon nebo gáza 4 x 4 pak lze jemně vložit do pochvy pod šňůrou, aby se udržela na místě.

ve vzácných případech UCP mohou existovat kontraindikace k okamžitému podání. V případě smrtelných anomálií plodu nebo chybějících srdečních tónů plodu vystavuje matka riziku naléhavého císařského porodu žádný přínos pro plod, a proto by nemělo být prováděno. Doručení v previable gestační věk spadá do stejné kategorie, i když definice previability se bude lišit v závislosti na schopnosti jednotky intenzivní novorozenecké péče (NICU), jakož i institucionální politiky.

je důležité si uvědomit, že tam jsou kazuistiky UCP na previable gestační věk, které byly řízeny očekáváním a úspěšně prodloužené těhotenství životaschopné gestační věk.2,14 případy vícečetných těhotenství s prolapsem jedné šňůry v periviabilním gestačním věku představují obtížná klinická dilemata; rizika pro každý plod musí být podrobně projednána, ale rychle s pacientem, aby bylo možné učinit nejlepší rozhodnutí o řízení.

DALŠÍ: VÝSLEDKY >>

Výsledky

i Přes potenciál pro velmi špatné výsledky, většina novorozenců narozených po zažívá UCP dělat velmi dobře, a to zejména v případě, že dodávka je dosaženo během 30 minut.5 literatura ukazuje lepší výsledky pro případy UCP, ke kterým dochází, když je pacient již v nemocnici, i když plod není sledován.3

jedna studie ukázala, že týmová tréninková cvičení jsou prospěšná při snižování průměrného intervalu diagnostiky k dodání v případech UCP.15 kromě toho, ačkoli tato studie byla malá a výsledky nedosáhly statistické významnosti, došlo k trendu ke zlepšení skóre Apgar a menšímu počtu přijetí NICU. Zdá se, že taková cvičení mohou vést ke zlepšení novorozeneckých výsledků. Tyto cvičení by mělo zdůraznit, jak kroky před příjezdem na operační sál a roli všech členů týmu v usnadnění efektivní a bezpečný naléhavé/crash císařským řezem.

shrnutí

prolaps pupeční šňůry je známá porodnická pohotovost, která vyžaduje rychlé podání, aby se zabránilo potenciálně ničivým výsledkům plodu. Diagnóza se provádí přítomností hmatatelné pulzující hmoty uvnitř vagíny nebo viditelně vytlačováním z introitu. To je často doprovázeno náhlým, závažným zpomalením FHR. Rizikové faktory pro UCP patří naléháním, nedonošenost, nízká porodní hmotnost, polyhydramnios, a řada z iatrogenní příčiny související s rutinní práce zásahů. Neexistují žádné důkazy o tom, že UCP lze zabránit, ale ukázalo se, že rychlá diagnostika a podání jsou výhodné.

Jakmile je UCP je diagnostikována, fetální prezentování část by měla být ručně zvýšené z míchy, je pacient umístěn v kolena-hruď nebo strmé Trendelenburgovy polohy, a přípravky vyrobené pro císařským řezem, pokud vaginální porod je na spadnutí. V případech, kdy čas doručení se předpokládá, že bude delší, zásypy měchýře s přibližně 500 mL fyziologického roztoku může být bezpečně nahradit manuální elevace představující část. Obrázek 2 představuje algoritmus pro správu UCP. Ukázalo se, že týmová tréninková cvičení zkracují interval mezi diagnózou a porodem a mohou vést ke zlepšení novorozeneckých výsledků.

při nesprávném řízení může UCP vést k významné morbiditě nebo mortalitě plodu. Ukázalo se však, že rychlé a vhodné řízení tohoto stavu má příznivé celkové výsledky.

1. Kahana B, Sheiner E, Levy A, et al. Prolaps pupeční šňůry a perinatální výsledky. Int J Gynaecol Obstet. 2004;84:127–132.

2. Lin MG. Prolaps pupeční šňůry. Obstet Gynecol Surv. 2006;61:269–277.

3. Koonings PP, Paul RH, Campbell k. prolaps pupeční šňůry. Moderní vzhled. J Reprod Med. 1990;35:690–692.

4. Boyle JJ, Katz VL. Prolaps pupeční šňůry v současné porodnické praxi. J Reprod Med. 2005;50:303–306.

5. Murphy DJ, MacKenzie IZ. Úmrtnost a morbidita spojená s prolapsem pupeční šňůry. Br J Obstet Gynaecol. 1995;102:826–830.

6. Usta IM, Mercer BM, Sibai BM. Současná porodnická praxe a prolaps pupeční šňůry. Am J Perinatol. 1999;16:479–484.

7. Holbrook BD, Phelan st. prolaps pupeční šňůry. Obstet Gynecol Clin North Am. 2013;40:1–14.

8. Critchlow CW, Leet TL, Benedetti TJ, Daling JR. Rizikové faktory a kojenecké výsledky spojené s pupeční šňůra výhřez: populace-based case-control studie mezi narozených dětí ve Státě Washington. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:613–618.

9. Katz Z, Lancet M, Borenstein R. řízení práce s prolapsem pupeční šňůry. Am J Obstet Gynecol. 1982;142:239–241.

10. Vago T. prolaps pupeční šňůry: způsob řízení. Am J Obstet Gynecol. 1970;107:967–969.

11. Caspi E, Lotan Y, Schrever Pl. Prolaps šňůry: snížení perinatální úmrtnosti instilací močového měchýře a císařským řezem. Isr J Med Sci. 1983;19:541–545.

12. Bord I, Gemer O, Anteby EY, Shenhav S. hodnota plnění močového měchýře kromě manuálního zvýšení prezentace fetální části v případě prolapsu šňůry. Arch Gynecol Obstet. 2011;283:989–991.

13. Barrett JM. Funická redukce pro řízení prolapsu pupeční šňůry. Am J Obstet Gynecol. 1991;165:654–657.

14. Leong A, Rao J, Opie G, Dobson P. přežití plodu po konzervativní léčbě prolapsu šňůry po dobu tří týdnů. BJOG. 2004;111:1476–1477.

15. Siassakos D, Hasafa Z, Sibanda T, et al. Retrospektivní kohortová studie intervalu diagnostiky a porodu s prolapsem pupeční šňůry: účinek týmového tréninku. BJOG. 2009;116:1089–1096.