Existuje několik možných příčin chronické nespavosti, včetně chronické bolesti nebo jiné fyzické nemoci, práce na směny, špatné spánkové návyky, konzumace příliš mnoho alkoholu nebo kofeinu, některé léky a některá psychiatrická onemocnění.11 V primární nespavost, ve kterém není jasné, životního prostředí, psychiatrické, nebo zdravotní příčiny mohou být identifikovány, individuální rozdíly ve funkci mozku může mít za následek přehnanou upozorní signál, který pokračuje dlouho poté, co pacient by chtěl usnout. Pokud nelze identifikovat nebo změnit základní zdravotní problémy nebo faktory prostředí, existuje řada možností léčby (kromě léků), které jsou k dispozici pro pomoc pacientům s narušeným spánkem. Patří mezi ně biofeedback, 12 meditace, 13 a kognitivně-behaviorální terapie (CBT).

co je CBT pro nespavost?

CBT na nespavost je psychologická intervence (typicky trvající 8-12 týdnů), ve kterém poskytovatel bude provádět řadu spát hodnocení, požádat pacienty, aby dokončit spánku deník, a práce s pacientem v relaci k pomoci změnit způsob, jak on/ona spí.14 v Průběhu roku 2005 National Institute of Health, state-of-vědecké setkání na nespavost, panelisté k závěru, že KBT je bezpečný a účinný prostředek zvládání chronické nespavosti.15 tento program může pomoci pacientům, kteří trpí nespavostí, i když jejich problémy se spánkem mají biologickou etiologii. Program nepoužívá léky na spaní, ale místo toho učí pacienty, jak zlepšit spánek změnou jejich chování.

KBT intervence zahrnuje relaxační trénink (progresivní svalová relaxace, brániční dýchání, a guided imagery), kognitivní restrukturalizace (identifikace a oprava nevhodné myšlenky a přesvědčení, které přispívají k nespavosti), stimul kontroly (sdružující posteli pouze spát a sex), omezení spánku (snížení přebytečný čas v posteli vzhůru), a spánkové hygieny (zahájení praktik, návyků a životního faktorů, které jsou důležité pro zdravý spánek).

prevence relapsu je dalším důležitým prvkem CBT. Pacienti se musí naučit, jak udržet to, co se naučili, a připravit se na budoucí vzplanutí. Pokud dojde k vzplanutí, je důležité, aby pacienti během dne nespali více, aby kompenzovali ztrátu spánku. Kromě toho by měli znovu zahájit postupy kontroly stimulů a znovu se zapojit do omezení spánku, pokud příznaky přetrvávají.

dobrá hygiena spánku

existuje 5 obecných oblastí, které ovlivňují hygienu spánku: cirkadiánní rytmus (24hodinový cyklus); věk; psychologické stresory; a užívání návykových látek (nikotin,kofein a alkohol) a prostředí ložnice (viz níže).16

cirkadiánní rytmy ovlivňují, kdy, kolik a jak dobře lidé spí. Tyto rytmy mohou být změněny různými faktory, včetně zdřímnutí, před spaním, cvičení a vystavení světlu. Některá doporučení pro zlepšení spánkové hygieny patří udržování pravidelného spaním a probuzení čas (včetně víkendů), dostat se z postele ve stejnou dobu každý den, pravidelně cvičit (dokončovací několik hodin před spaním), aby se zabránilo nap, a jít do postele pouze tehdy, když ospalý. Stárnutí také hraje roli ve spánku a hygieně spánku. Existuje mnoho dalších nočních probuzení poté, co lidé dosáhnou věku 40 let.

psychologické stresory mohou narušovat spánek. Pro pacienty je výhodné vyvinout rituál před spánkem, který přeruší spojení mezi stresem a spaním. Relaxační rituály mohou zahrnovat teplé vana nebo sprcha, aromaterapie, čtení, poslech uklidňující hudby, pití sklenici teplého mléka, a/nebo jíst malé porce tryptofan-obsahující potraviny (semena a ořechy, sýr, sója).17 poznámka: pacienti by měli jíst asi 2 až 3 hodiny před pravidelným spaním.

Pacienti také mohou chtít, aby určil jinou denní dobu, aby napsat problémů a možných řešení, místo přemýšlení o takové věci před spaním. Kromě toho může namáhavé cvičení během dne podporovat lepší spánek, pokud je to nejméně 3 hodiny před spaním.

poskytovatelé by měli upozornit své pacienty na roli, kterou mohou v narušeném spánku hrát různé látky (kofein, alkohol, nedovolené drogy, léky a tabák). Mnoho pacientů se denně spoléhá na kofein. Kofein je stimulant, který způsobuje, že pacienti, kteří ho požívají, jsou více pod napětím, vzhůru a jsou schopni udržet intelektuální aktivitu. Kofein lze konzumovat v kávě, čaji, sódě, energetických nápojích a čokoládě a dosažení maximálního účinku trvá 15 až 45 minut.18 kofein může zůstat v těle až 14 hodin a může vést k narušenému spánku; pacienti by se proto měli vyvarovat konzumace kofeinových nápojů do 6 hodin od jejich pravidelného spánku.

tabák je další látka používaná mnoha pacienty, a to i přes jejich znalosti o škodlivých vedlejších účincích. V roce 2013 odhadem 66.9 milionů Američanů ve věku 12 a více let bylo současnými uživateli (během minulého měsíce) tabákového výrobku. To představuje 25.5% populace, podle Národního Průzkumu o Užívání Drog a Zdraví.19 přestože míra kouření klesá, užívání bezdýmného tabáku se zvýšilo z 4, 8% v roce 2002 na 5, 8% v roce 2013. Tabák obsahuje nikotin, vysoce návykovou drogu, která způsobuje stimulaci a téměř okamžitě zvyšuje energii a bdělost, což může ovlivnit spánek. Nepřímým problémem veřejného zdraví, který představuje tabák, jsou náhodné požáry, obvykle spojené s konzumací alkoholu. Pokud tedy pacient nemůže přestat kouřit, doporučuje se přestat kouřit 2 hodiny před pravidelným spaním.

alkohol a drogy jsou dalším souborem látek, které mnoho Američanů denně konzumuje, přestože zná negativní vedlejší účinky jeho užívání. Pacienti mohou pít alkohol jako prostředek k usnadnění relaxace, zvýšení nálady, snížení zábran v sociálních situacích a zmírnění chronické bolesti. Alkohol zpočátku může pomoci pacientům uklidnit se, což jim usnadní usínání. Nevýhodou alkoholu je, že způsobuje vzrušení 2 až 3 hodiny poté, co je metabolizován a vyčištěn.20 poskytovatelů by mělo povzbudit své pacienty, aby přerušili užívání alkoholu do 2 hodin před spaním.

mnoho léků na předpis (antihypertenziva, hormony, steroidy, pilulky na hubnutí a antidepresiva) a OTC léky (pseuodoefedrin ) mohou způsobit problémy se spánkem.21 nedovolené drogy (marihuana, kokain a MDMA nebo „extáze“) mohou také negativně ovlivnit spánek. Kouření marihuany má tendenci snižovat spánek REM, MDMA má vzrušující vlastnosti a kokain zvyšuje bdělost a potlačuje spánek REM.22

spánkové prostředí

dalšími důležitými aspekty jsou faktory prostředí, jako je teplota a hluk. Pokud pacienti trpí stížnostmi na narušený spánek, poskytovatelé se mohou chtít zeptat na své spánkové prostředí. Spací prostředí by mělo být relativně chladné, tmavé, tiché a pohodlné. Pacienti by měli být povzbuzováni, aby spali na pohodlném matraci a polštáři. Pacienti by měli být informováni o převrácení matrace a nutnosti aktualizovat matraci po 4 letech, což je považováno za optimální.23 ložnice se má používat pouze pro spánek a sex, a mít v ložnici zapnutý počítač, tablet, Mobilní telefon nebo televizi by se nemělo odradit.

Obstrukční Spánková Apnoe

Obstrukční spánková apnoe je extrémní forma chrápání, ve které pacienta dýchacích cest se stává částečně nebo zcela zablokován několikrát během noci, což vede k opakované vzruchů bez jakékoliv vzpomínky a narušení spánku. Přibližně 2% žen a 4% mužů v USA trpí tímto stavem.24 Existuje několik možných rizikových faktorů pro dýchání-poruchy související, včetně obezity (nadměrné hmotnosti brání dýchacích cest), zděděné vlastnosti (malá čelist velikost nebo velký předkus), a užívání alkoholu před spaním. Pokud se neléčí, obstrukční spánková apnoe může vést k vysokému krevnímu tlaku, srdečním onemocněním, změnám nálady, problémům s pamětí a smrti.

Pokud hlubších zdravotních problémů nebo faktory životního prostředí nelze určit nebo změnit, pak tam jsou různé možnosti léčby (kromě léků), které jsou k dispozici na pomoc pacientům s dýcháním-související poruchy, včetně hubnutí, spánek, polohování (nepoužívejte spát na zádech), zubní zařízení, a chirurgické postupy.25 nejběžnějším a nejúčinnějším způsobem léčby této poruchy je použití zařízení pro kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (CPAP).

co dělá zařízení CPAP?

zařízení CPAP pracuje tak, že přes masku fouká stálý proud vzduchu do nosu, čímž zabraňuje pauzám v dýchání během spánku (apnoe). CPAP se nejčastěji dodává nosní maskou, ale orální a naso-orální masky se často používají, když je problém nosní kongesce nebo obstrukce.

účinnost CPAP závisí na shodě uživatelů. Pokud pacient zařízení nenosí, nebude fungovat. Pacienti mají tendenci být nevyhovující, když má maska CPAP nesprávnou velikost nebo styl, což způsobuje podráždění kůže nebo vředy. Proto musí zařízení CPAP správně zapadnout. Navíc, někteří pacienti mají problémy s přizpůsobením k masce; mají potíže tolerovat nucené vzduchu z CPAP; vzduch způsobuje, že mají sucho v ústech nebo ucpaný nos; cítí klaustrofobii; mají potíže s usínáním; neúmyslně odstranit masku v noci; a/nebo jsou naštvaný hluk zařízení.Poskytovatelé 26 mohou svým pacientům poskytnout následnou podporu a vzdělávání, aby maximalizovali shodu a zajistili úspěch léčby CPAP.

dalším problémem souvisejícím s používáním CPAP je jeho čištění a údržba (viz podklad níže). Pacienti si občas neuvědomují potřebu každodenního čištění hadiček, masky a pokrývky hlavy v teplé mýdlové vodě(jemný mycí prostředek). Pacienti by také měli zařízení otřít vlhkým hadříkem a každý týden umýt filtr na zadní straně stroje vodou z vodovodu. Maska, hadičky, filtry atd., také bude nutné vyměnit po opotřebení.

poděkování

autoři poděkovali všem veteránům a poskytovatelům, kteří přispěli do školy Pain Education School, ze které byl tento tutoriál vytvořen. Autoři zejména chci poděkovat Carole Lexing, CRT, a Susan Payvar, PhD, BCIA-C, za jejich příspěvky k výuce o poruchy spánku a jejich léčba.

autoři také chtějí poděkovat oddělení anesteziologie/kliniky bolesti Jesse Brown VA Medical Center za jejich vizi a trvalou podporu školy vzdělávání bolesti.