Úvod

dětská Mozková obrna (CP) je definována jako klinický syndrom, vyznačující se tím, přetrvávající poruchou držení těla nebo pohybu vzhledem k non-progresivní onemocnění nezralého mozku. Prevalence CP je 2-2,5 na 1000 živě narozených dětí a její výskyt může být zvýšení sekundární k lepší péči v novorozeneckých jednotkách intenzivní péče a zlepšení přežití nízké porodní hmotnosti dětí. Většina dětí s DMO bude mít spasticity jako hlavní motorickou poruchou, a to může být klasifikovány buď podle kterých oblastech těla je ovlivněna: hemiplegie, diplegie, tetraplegie, nebo poruchy pohybu, typ: spastickou, atetoidní, ataxii a hypotonická dětskou mozkovou obrnou. Spasticita je hlavní výzvou pro rehabilitaci dětí s dětskou mozkovou obrnou. Spasticita může zabránit nebo omezit funkci, způsobit bolest, narušit spánek,způsobit zbytečné komplikace a představovat velké potíže pro pečovatele.

papír je na základě literatury, vyhledávání v PubMed, ISI Web of Science a Google Scholar za použití klíčové fráze „řízení spasticity a dětská mozková obrna“, s důrazem na klinické studie. Naše hodnocení také spočívají na našich vlastních klinických zkušenostech a výzkumu v nemocnici Baqiyatallah.

odborné Literatury: Existují epidemiologické, klinické a recenze studie o řízení spasticity u dětí s dětskou mozkovou obrnou.

definice Spasticity

většina lékařů a terapeutů pracujících s dětmi s dětskou mozkovou obrnou pravděpodobně cítí, že mohou rozpoznat spasticitu, když ji vidí nebo cítí. Spasticita je definována jako rychlost závislá zvýšená odolnost vůči pasivnímu svalovému protažení nebo alternativně jako nevhodná nedobrovolná svalová aktivita spojená s paralýzou horních motorických neuronů. Spasticita může způsobit funkční problémy s každodenní činnosti (ADL), jako je chůze, krmení, mytí, použití wc a šatny. V průběhu času, spasticity může také způsobit problémy, jako je bolest svalů nebo křeče, potíže pohybující se v posteli, potíže s převody, špatné sezení, zhoršenou schopnost stát a chodit, dystonické pózování svalů, kontraktury což vede ke společné deformity, kostní deformace, kloubní subluxace nebo dislokace a snížení funkční nezávislosti. Kontraktury se vyskytují, když dochází ke ztrátě pohybu kloubů v důsledku strukturálních změn svalů, vazů a šlach obklopujících kloub. Zkrácení a tuhost měkkých tkání činí kloub odolný proti protažení a zabraňuje normálnímu pohybu. Spasticita je však přínosem pro děti s mozkovou obrnou. Zvýšený tón může být pro dítě užitečný. Pomáhá udržovat nohy rovné, čímž podporuje váhu dítěte proti gravitaci. Dítě se zvýšeným tónem v extenzorech kufru může stát a podniknout několik kroků. Spasticita může pomoci zachovat svalovou hmotu a hustotu kostí (Tabulka 1). Rozsah a typ spasticity může značně kolísat podle polohy hlavy a končetin, únavy, stresu a nálady dětí. Jedna končetina může mít jeden vzor spasticity, zatímco druhá může mít jiný vzor.

Příčiny Spasticity,

Spasticity u dětí může být důsledkem jakékoli nemoci proces, který ovlivňuje horních motorických neuronů v centrálním nervovém systému. Poranění horní motor neuron snižuje kortikální vstup do sestupné reticulospinal a kortikospinální trakt, což způsobuje slabost, ztráta motorické kontroly, a snížení počtu dobrovolně aktivních motorických jednotek. Snížení těchto sestupně plochy odstraňuje běžné inhibice reflexních oblouků v rámci šedé hmoty míchy, což vede k hyperaktivní reflexní oblouk a spasticity. Zatímco v některých případech neexistuje žádná identifikovatelná příčina, typické příčiny zahrnují problémy v intrauterinním vývoji (např. expozice záření, infekce), asfyxie před narozením, hypoxie mozku, porodní trauma během porodu a porodu a komplikace v prenatálním období nebo během dětství. Infekce u matky, nízká porodní hmotnost (méně než 2,0 Kg) je rizikovým faktorem pro CP. Také mezi 40 a 50% všech dětí, u kterých se vyvíjí CP, se narodilo předčasně. Předčasně narozené děti jsou zranitelné, částečně proto, že jejich orgány nejsou plně vyvinuty, což zvyšuje riziko hypoxického poškození mozku, které se může projevit jako mozková obrna.

měření Spasticity

diagnóza spasticity u dětí s CP vyžaduje kompletní fyzikální vyšetření s doplňkovým testováním podle potřeby. Fyzikální vyšetření by se měla soustředit na výkon motoru, svalový tonus, aktivní i pasivní rozsah pohybu kloubů, pocit, hluboké šlachové reflexy, nádraží (pánevní a nohy zarovnání, zatímco stojí, pokud je možnost), přítomnost horních a dolních končetin deformita, páteře zarovnání. Mechanické nástroje a elektrofyziologické techniky lze také použít k posouzení spasticity. Mechanické nástroje měření odporu svalu na pasivní protažení a elektrofyziologické opatření ukazuje hyper dráždivost stretch reflex jsou použity pouze pro výzkumné účely. Jedním z nejdůležitějších testů rehabilitace pro fyzické vyšetření spasticity je Ashworthova stupnice (Tabulka 2). Vždy otestujte pacienta, když je v uvolněné poloze na zádech.

Pasivně pohybovat společného rychle a opakovaně prostřednictvím dostupných rozsah pohybu a stupeň odporu pomocí definice. Pro posouzení účinnosti může být užitečné individuální hodnocení, nejlépe s pomocí videoklipů před a po léčbě. Jedním z důležitých parametrů bude vždy to, zda byly splněny cíle léčby.

řízení spasticity je hlavní výzvou pro léčebný tým. Různé formy terapie jsou k dispozici lidem žijícím s dětskou mozkovou obrnou, pečovatelům a rodičům pečujícím o někoho s tímto postižením. Všechny mohou být užitečné ve všech fázích tohoto postižení a jsou životně důležité pro schopnost CP osoby fungovat a žít efektivněji. Neexistuje žádný standardizovaný přístup k řízení spasticity mozkové obrny. Pro zavedení vhodných intervencí je však nezbytné adekvátní posouzení konkrétních poruch způsobujících postižení. Strategie léčby závisí na stupni funkčního selhání způsobeného spasticitou a jejím umístěním. Obecně platí, že možnosti léčby pro řízení spasticity u dětí s dětskou mozkovou obrnou, patří perorální léky, fyzikální a ergoterapie, dlahování a odlévání, k chemodenervation s botulotoxin nebo fenolu, selektivní dorzální rizotomie, intratekální baklofen a ortopedické chirurgii.

perorální léky

perorální léky jsou spíše systémovou než fokální léčbou spasticity u dětí s dětskou mozkovou obrnou. Perorální léky běžně používané u dětí jsou baklofen, diazepam, klonazepam, dantrolen a tizanidin.

botulotoxin

injekce botulotoxinu (BT) je nyní zavedenou léčbou první linie pro fokální spasticitu. Botulinum toxin typu A způsobuje na dávce závislé slabost kosterního svalstva tím, že narušuje uvolňování acetylcholinu na nervosvalové ploténce. To částečně přeruší svalovou kontrakci, čímž je sval dočasně slabší. Svaly běžně léčené BT zahrnují komplex gastrocnemius-soleus, hamstringy, aduktory kyčle a flexorové synergické svaly horní končetiny. Intramuskulární injekce mohou být lokalizovány povrchovými orientačními body, stimulací elektromyografie a / nebo ultrazvukem. Po injekci je svalová relaxace patrná během 48 až 72 hodin a přetrvává po dobu 3 až 6 měsíců. Injekce Botoxu může pomoci zlepšit schopnost dítěte chodit nebo používat ruce a umožnit lepší montáž protetik snížením spasticity. Terapeuti mohou využít doby, kdy je příliš silný sval oslaben, aby pracovali na posílení svalu na opačné straně kloubu (antagonista). Někdy se odlévání postižené končetiny provádí po injekci, aby se zvýšil úsek těsného svalu.

intratekální baklofen

intratekální baklofen (ITB) byl schválen pro léčbu spasticity mozkového původu v roce 1996. ITB je chirurgicky implantovaný systém používaný k řízení spasticity infuzí baklofenu přímo do páteřního kanálu a kolem míchy. Baklofen inhibuje spasticitu blokováním excitačních neurotransmiterů v míšním dorzálním rohu. ITB maximalizuje dávku dodanou spinálním receptorům a minimalizuje vedlejší účinky spojené s perorálním baklofenem.

Selektivní dorzální rizotomie

Selektivní dorzální rizotomie (SDR) pochází z konce 19. století postupy pro spasticity. SDR je neurochirurgický postup, který zahrnuje částečnou senzorickou deafferenci na úrovních nervových kořenů L1 až S2. Po sérii řízení tónu s rehabilitací přerušovanou injekcemi botulotoxinu by dítě bylo pravděpodobně ve věku 4 až 5 let a SDR lze zvážit. Vhodný kandidát pro selektivní dorzální rizotomie je určována 1) spasticity je stále problém 2) dobrá síla dolních končetin a svalů trupu 3) schopen stát rovně s dobrým zarovnání 4) intelektuálně dost dobrý pro provádění školení.

dlahy, odlévání a ortézy

odlitky, dlahy a ortézy jsou všechna zařízení, která jsou navržena tak, aby udržovala tělo v určité poloze. Tato zařízení se používají k zabránění nebo nápravě deformit na spastické končetiny a/nebo na pomoc dětem s dětskou mozkovou obrnou překonat omezení činnosti, jako jsou obtíže s stání a chůzi a sériové lití může zlepšit rozsah pohybu v kloubu, který je již smluvně. Sériové lití je intervenční praxe, která je stále více běžně používané v ergoterapii praxi, kromě jiných léčebných modalit/protokoly pro děti s dětskou mozkovou obrnou spravovat spasticity a související kontraktur. Sériové odlévání je založeno na předpokladu, že zkrácené svaly udržují plasticitu pro prodloužení. Poskytování prodlouženého úseku nabízí biomechanické výhody a inhibuje spasticitu. Existuje však rozdíl mezi inhibičním litím a sériovým litím. při inhibičním odlévání se používá pouze jeden statický odlitek a účelem je spíše snížit tón než prodloužit sval, čímž se zlepší funkce. Nejběžnějším typem ortézy je ortéza kotníku a nohy (AFO). AFOs jsou obvykle navrženy tak, aby omezovaly nežádoucí pohyby kotníku, konkrétně plantární flexi kotníku (noha směřující k zemi) (obr. 1). AFOs lze fixovat (blokovat pohyb kotníku) nebo artikulovat(umožnit určitý pohyb v kotníku). Prevence plantární flexe pomocí AFOs bylo zjištěno, že zlepšení chůze účinnost u dětí se spastickou diplegic dětskou mozkovou obrnou a u dětí s hemiplegické dětskou mozkovou obrnou. Když je použití AFO ve srovnání s chůzí naboso, jsou dětské vzory chůze lepší při nošení AFOs. U dětí s dětskou mozkovou obrnou, které mají tendenci chodit po prstech, bylo prokázáno, že AFOs zlepšují jejich schopnost pohybovat se ze sedu do stoje. Nicméně, děti s dětskou mozkovou obrnou, kteří jsou schopni stát na ploché nohy neměl prospěch z AFOs pro přesun z sedět, stát jako AFOs tendenci zpomalit. Bylo také prokázáno, že AFOs ovlivňují, kolik energie děti s dětskou mozkovou obrnou používají k chůzi. Jedna studie zjistila, že děti se spastickou diplegickou mozkovou obrnou měly při chůzi nižší potřebu kyslíku, když nosily zavěšené AFOs.

ortopedická chirurgie

ortopedická chirurgie není možností pro řízení spasticity. Místo toho se používá k nápravě sekundárních problémů, ke kterým dochází při růstu tváří v tvář spastickým svalům a špatnému řízení pohybu. Mezi tyto problémy patří zkrácení svalů, kontraktury kloubů a kostní deformity.

ergoterapie a Fyzikální Terapie

ergoterapie (OT) a fyzikální terapie (PT) jsou základní součástí spasticity řízení. Nadměrná aktivita svalů způsobuje zkrácení svalů a zkrácení svalů zvyšuje citlivost vřetena. Svalová kontraktura a přecitlivělá svalová hyperaktivita jsou vzájemně propojeny. Proto jsou zásadní rehabilitace a fyzická léčba zaměřená na prodloužení hyperaktivních svalů. Řešte zkrácení i nadměrnou aktivitu. Existuje řada různých dynamických přístupů k pracovní a fyzikální terapii, včetně Bobathovy techniky, senzorické integrační terapie, poprioceptivní neuromuskulární facilitace a techniky Brunnstromu. Zvažte použití různých technik, jako je led (studený), teplo, polohování, protahovací cvičení a použití ortotických zařízení pro tyto účely. Cold inhibuje spastické svaly, ale účinek je krátkodobý, možná přečká aplikaci chladu asi o půl hodiny. Paradoxně se teplo používá také k relaxaci spastického svalu. Postoj dítěte k protažení spastických svalů a snížit citlivost stretch reflex a mozkového kmene reflexy, které vyvolávají spasticity. Terapeuti by také měli tyto pozice učit rodině, aby dítě leželo a sedělo tak většinu času doma. Masáž a protahování svalů může zabránit kontrakturám a podpořit růst svalů. Spasticita klesá s pomalým a nepřetržitým protahováním. Tento účinek trvá od 30 minut do 2 hodin. Použijte protahovací cvičení před vyztužením a sériovým odléváním, abyste získali potřebnou polohu kloubu. Také, Ortézy jsou obvykle používány ve spojení s pracovní terapie a fyzikální terapie s cílem zvýšení svalové délka (prostřednictvím poskytuje delší úsek), rozbití hmoty vzory pohybu a zlepšení biomechaniky a stabilitu. Svalová relaxace po protahovacích cvičeních trvá krátkou dobu. Po delší dobu by měl být úsek na svalu udržován několik hodin denně. To je možné s použitím tuhých dlah nebo sériového lití.