diskuse

komplikace a nežádoucí účinky jsou nevyhnutelným rizikem chirurgických zákroků. Různé studie v literatuře se zabývali predispozičními faktory pro rozvoj komplikací.11,13 cílem zlepšit spinální chirurgické postupy, je identifikovat hlavní predisponující faktory a strategie, které mohou zmírnit riziko komplikací. Věk a komorbidity pacientů mají jasný dopad na výskyt perioperačních komplikací při operaci páteře.14 role věku pacientů jako predispozičního rizikového faktoru komplikací v chirurgii páteře je v literatuře velmi diskutovanou otázkou. Několik autorů zdůraznilo nárůst chirurgických a obecných komplikací souvisejících s věkem.9,15,16 ostatní, jako je Silver et al., 17 nebo nedávno Ragab et al., 18 a Okuda a kol., 19 nenalezlo žádné věkové rozdíly ve výsledku. Pokročilý věk není spojen s vyšší morbiditou a mortalitou a míra komplikací je srovnatelná u pacientů mladších a starších 65 let. Naše zjištění jsou s těmito výsledky srovnatelná. V našem seriálu věku nad 65 let není predisponujícím faktorem v rozvoji uvnitř a perioperační komplikace, a to navzdory zvýšené RR 1,5 krát v rozvojových obecné komplikace u pacientů ve věku nad 75 let s více než čtyřmi komorbidit. Zvláštní předoperační vyšetření s cílem analyzovat srdeční, plicní, hematologické, mentální stav, stav výživy, hustoty kostí, alkoholu a tabáku, předoperační medikace, sociální prostředí a vnitřní zdroje získává zásadní roli v našem seriálu. Toto hodnocení by mělo být provedeno multidisciplinárním týmem se znalostí typu operace páteře, která je prováděna. Konkrétně systematický přístup k předoperační vyšetření, které zahrnuje srdeční a plicní funkce a posouzení vhodnosti pacienta pro chirurgii, který zahrnuje hodnocení anestezii týmu a lékař primární péče je důležité identifikovat rizikové faktory pro perioperační komplikace. Rozsah plánované operaci je důležitým aspektem v předoperační posouzení rizik a přesný odhad délky operace, odhadovaná ztráta krve a plicní nebo břišní expozic během operace bude užitečné pro anesteziologové a lékaři primární péče v jejich předoperační hodnocení. Volba chirurgického přístupu, úrovně fúze a operativní versus neoperační péče mohou být ovlivněny znalostí potenciálních komplikací a nepříznivých výsledků. I při úplné předoperační přípravě nelze perioperačním komplikacím zcela zabránit. V tomto obecném hodnocení, věk sám o sobě není úplnou kontraindikací pro operaci páteře, může však ovlivnit chirurgické plánování, zejména pro komplexní spinální postupy. Pacienti starší 69 let, jak ukazuje Daub et al., 16 je devětkrát pravděpodobnější, že bude mít velkou komplikaci, když se provede komplexní spinální zákrok. V našem seriálu, u pacientů ve věku nad 65 let neprokázaly vyšší výskyt komplikací ve srovnání s mladšími pacienty, protože naše starší pacienti podstoupili obecně menší chirurgické zákroky jako laminektomie sám nebo krátké zadní rigidní fixace/fusion (jeden nebo dva vybavenější úrovně).

Podle předchozí studies20,21 identifikujeme hlavní výskyt komplikací (58.3%), v zadní fúze, přístrojové vybavení a osteotomie provádí v chirurgické léčbě dospělých scoliotic nebo kyfózy deformity. Všechny nepříznivé události, které nastaly v této kohortě pacientů představují významné komplikace s konkrétní výskyt pooperační anémie (41%), sekundární obvyklé peroperační nadměrné ztráty krve registrované na těchto postupech.20 předoperační sagitální nerovnováha je doplňkovým rizikovým faktorem pro perioperační komplikace, jak ukazují Schwabb et al.22 Hlavní míra komplikací u těchto pacientů musí souviset s chirurgickou technikou, která vyžaduje dlouhé segmentové instrumentace a osteotomie odčítání pediklu. V naší studii; použití instrumentace, přítomnost fúze, dlouhá chirurgická doba a otevřený chirurgický přístup prokázaly statisticky významnou predispoziční roli při vývoji komplikace ve všech chirurgických výkonech. Dlouhá chirurgická doba (> 4 h) a použití konvenční otevřené chirurgie prokázaly konzistentní rizikový faktor při vývoji povrchových a hlubokých infekcí rány.14,23 v naší kohortě byla míra infekce rány významně nižší u případů léčených minimálně invazivním přístupem ve srovnání s případy používajícími tradičnější otevřený přístup. Otevřený přístup ve srovnání s MIS zvyšuje 4, 3krát riziko vzniku hlubokých nebo povrchových infekcí. Naše výsledky prokázaly incidenci 4,47% v otevřených postupech ve srovnání s pouze 1,45% v přístupu MIS. Je důležité si uvědomit, že tato data nemusí nutně naznačovat příčinnou souvislost mezi infekcí a tradiční otevřené operace, ale spíše odráží větší složitosti a následným hlavní riziko spojené pro případy, které vyžadují otevřené přístupy. V naší sérii bylo zaznamenáno zvýšení indexu infekce s chirurgickým časem delším než 3, 30 hodiny. Chirurgická doba delší než 4 hodiny zvyšuje 4, 5krát riziko vzniku hluboké nebo povrchové infekce. Pooperační infekce ran zůstávají relativně častým zdrojem morbidity a zvýšených nákladů.24 odhaduje se, že chirurgická infekce páteře (SSI) může zvýšit náklady na zdravotní péči až čtyřnásobně.25 studie Skolióza Výzkumu Společnosti Nemocnosti a Úmrtnosti Výbor na základě 108,419 postupy, zprávy celková míra infekce 2,1% (povrchní = 0.8%, hluboké = 1.3%). Míra infekce u dospělých pacientů s primární diagnózou degenerativní onemocnění různé na základě spinální umístění, přičemž nejvyšší sazba za hrudní postupy (2.1%), následuje bederní (o 1,6%) a krční (o 0,8%) postupy. V naší kohortě jsme pozorovali celkovou míru infekce 2,3%. Postlaminektomická kyfóza byla spojena s nejvyšším výskytem infekce u dospělých (5,1%). Kromě toho byla celková míra infekce u případů s implantáty o 28% vyšší než u případů bez implantátů. Případy revizí měly o 65% vyšší celkovou míru infekce ve srovnání s primárními případy.12 tato data také potvrdila, že v naší sérii použití implantátu zvyšuje 1,9 násobek rizika infekce nezávisle na chirurgické technice. Podávání intravenózních antibiotik je dobře zavedený systém, který snižuje míru infekce, ale místní doručení antibiotik se stala atraktivní možnost profylaxe, protože vysoké koncentrace jsou dosaženy přímo na těchto stránkách a systémová toxicita je omezená.25

incidence srovnatelná se světovou literaturou byla v naší sérii pozorována pro nezamýšlenou durotomii. Zjistili jsme výskyt durotomie srovnatelný s incidencí hlášenou Williamsem a kol.,8 a to jak v bederní herniace disku group (1.5 proti 1,6%), stejně jako v bederní stenóza skupiny (4.5 versus 3,1%) a v spondylolistéza skupiny (8.5 versus 6.5%). Průměrný věk pacientů s durotomií byl 56 let, což bylo významně starší než pacienti, kteří neměli durotomii. Vyšší věk pacientů ve skupině bederní stenózy může být příčinou velkého výskytu nezamýšlené durotomie spojené s přítomností významných adhezí jizev typických pro degenerativní proces bederní stenózy.26 revizní chirurgie byla obecně spojena s větším výskytem nezamýšlené durotomie ve srovnání s primární operací. V naší sérii byli všichni pacienti postižení spondylolistézou léčeni posterior lumbar interbody fusion (PLIF). Postup vložení klece může být zodpovědný za durotomii sekundární k mediálnímu zatažení durálního vaku.

ve skupině léčené spondylolistézou byl ve srovnání s ostatními skupinami pozorován velký výskyt přechodného neurologického deficitu (2,85%). Tato komplikace byla zaznamenána u spondylolistézy L5-S1 a byla důsledkem redukční techniky. Jak ukazují Petraco et al., 27 71% celkového nervového kmene L5 vyskytujícího se během druhé poloviny redukce spondylolistézy. Snížení neurologických komplikací mohou být získány s konstantním použití intraoperační neuromonitoring a to zejména v chirurgické postupy na vysoké neurologické rizika, jako spondylolistéza snížení nebo osteotomie v deformity operaci.28

hluboká žilní trombóza (DVT) a plicní embolie (PE) jsou významnými potenciálními komplikacemi operace páteře.29 omezený počet hlášení dokumentoval tyto příhody u relativně malých populací pacientů. Jak ukazuje Dearbone et al., 29 skutečný výskyt tromboembolických komplikací při operaci páteře zůstává neznámý. Obecně je skutečný výskyt této komplikace podceňován, protože ve studiích jsou zvažováni pouze symptomatičtí pacienti. Rtg analýza s doppler nebo hrudní počítačová tomografie (CT), jak je uvedeno v předchozích studiích, může lépe odhadnout skutečnou hodnotu této komplikace dokonce i u asymptomatických pacientů.30 Smith et al.,30 hlásil významně vyšší míru PE a DVT u případů, které zahrnovaly implantáty, ve srovnání s případy, které nepoužívají implantáty, a míra DVT u případů revize byla vyšší než u primárních případů. V naší sérii byl výskyt DVT a PE větší u pacientů, kteří podstoupili kombinovaný přístup. Nízkodávkové heparinové režimy snižují frekvenci DVT a PE při operaci páteře, ale představují určité riziko pooperačního krvácení ohrožujícího neurologickou funkci. Proto u pacientů s vyšším rizikem z důvodu poruch koagulace může mít významnou roli také mechanická profylaxe, která prokazuje účinnost srovnatelnou s nízkodávkovými heparinovými režimy.31

navzdory malému počtu pacientů a omezením retrospektivní analýzy naše výsledky naznačují, že při chirurgickém plánování je třeba vzít v úvahu několik faktorů, aby se předešlo komplikacím. Chirurgické rozhodování a vyloučení pacientů není odůvodněno pouze vzhledem k věku, ale systematické předoperační klinické hodnocení by mělo být provedeno v souladu s stratifikaci rizika a rozhodování pro získání co nejlepší klinické výsledky v nižším rizikem.