Jon-Emile. S. Kenny,
„Polovinu času jsme pryč, ale nevíme kde a nevíme kde …“
– Paul Simon
případ
42letý muž je přijat s horečkou, bolestí v pravém horním kvadrantu a žloutenkou. Během posledních několika hodin se stal postupně zmateným a hypotenzním. Má normální renální funkce s odpovídající moči, ale mikrobiologie oddělení upozornění vašeho domu důstojník z více krevních kultivačních lahviček obsahujících non-kvašení, gram negativní tyče. Pacient je uveden 2 litrů ringerova laktátového roztoku a infuze vazopresinu je zahájeno. Pacient je také okamžitě začala na piperacilin-tazobaktam 4,5 g každých 6 hodin.
farmakokinetika
je překvapivě málo údajů týkajících se farmakokinetiky pip-tazo u kriticky nemocných pacientů. V jednom malém šetření prokázaly minimální hladiny pip-tazo významnou variabilitu u pacientů s normální funkcí ledvin. Dále, v kriticky nemocných pacientů s normální funkcí ledvin a středně těžkou poruchou funkce ledvin, podávání pip-antibiotika 4,5 g každých 6 hodin a každých 8 hodin, respektive, vedl k nedostatečné plazmatické hladiny.
Pip-tazo, stejně jako ostatní beta-laktamová antibiotika, vykazuje časově závislou antibakteriální aktivitu; to znamená, účinnost se vztahuje k absolutní dobu, po kterou antibiotikum zůstává nad minimální inhibiční koncentrace patologického organismu zájmu.
u kriticky nemocných existuje několik mechanismů, kterými může pip-tazo při přerušovaném dávkování klesnout pod MIC. Tyto změny zahrnují zvýšení jak zdánlivého distribučního objemu, tak i clearance antibiotika. V důsledku toho bylo prokázáno, že podávání beta-laktamů jako kontinuální infuze prodlužuje čas nad MIC a zesiluje bakteriální anihilaci. Nicméně, v meta-analýzy, která zahrnovala pacienty s non-závažné sepse , žádný významný rozdíl v úmrtnosti byl nalezen mezi pacienty, kteří dostávali kontinuální infuze versus intermitentní beta-laktamová dávkování.
nedávné údaje
dvě studie zveřejněné za posledních 6 měsíců objasnily dávkování přípravku pip-tazo u kriticky nemocných. Za prvé, Zander a kolegové hodnotí piperacilin koncentrace pomocí více plazmy hodnocení u pacientů léčených pip-antibiotika 4.5 g buď dvakrát nebo třikrát denně na základě clearance kreatininu. Zajímavé je, zjistili, že – v první den – žádný z pacientů, kteří dostávali pip-antibiotika třikrát denně a kdo měl clearance kreatininu více než 65 mL/min dosaženo dostatečné minimální hladiny v rovnovážném stavu piperacilin. To je, u všech pacientů s CrCl více než 65 mL/min, piperacilin úrovně bylo zjištěno, že sub-terapeutické. Dále, 55% těch, kteří obdrželi pip-antibiotika třikrát denně a kdo měl CrCl 30 – 65 mL/min měl sub-terapeutické piperacilin minimální hladiny. Autoři také zaznamenali negativní vztah mezi piperacilin koryto úrovní a C-reaktivního proteinu, zvýšení obavy, že u pacientů s mírnou až středně těžkou renální insuficiencí, pip-antibiotika byla pod dávkován pomocí běžně doporučené dávkovací schéma. Procento nedostatečných hladin piperacilinu zůstalo po mnoho dní léčby poměrně stabilní. U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin, nicméně, pravděpodobnost, že sub-terapeutické piperacilin úroveň byla nízká, i když dávkovat – jak naznačuje – 4.5 g dvakrát denně. To platilo také u pacientů, kteří dostávali renální substituční terapii. Celkově neexistoval žádný vztah mezi hladinami piperacilinu a mortalitou, ačkoli šetření zahrnovalo pouze 60 pacientů.
minulý měsíc Roberts a jeho kolegové zveřejnili fascinující metaanalýzu infuzí beta-laktamu u pacientů s těžkou sepsí a septickým šokem. To znamená, že osoby se „sepsí“ a „septickým šokem“ založené na nové definici. Tato kombinovaná analýza zahrnovala tři studie a celkem 632 pacientů-z nichž 312 dostávalo kontinuální infuzi beta-laktamu oproti 320, kteří dostávali standardní intermitentní dávkování. Nemocniční úmrtnost cenzurované na den 30 odhalil absolutní snížení rizika úmrtnosti o 6,7% . Kromě toho, zatímco tam byl trend k zlepšení klinického vyléčení a JIP-volné dny v den 28 u těch, kteří dostávali kontinuální infuze beta-laktamová, ani statisticky významný, jak je znázorněno na obrázku 2 v rámci meta-analýzy.
S ohledem na podskupině pacientů, kteří dostávali pip-antibiotika beta-laktamová volbou, 30 den nemocniční mortalita byla 25.8% v těch, kteří obdrželi intermitentní dávkování ve srovnání s 16.3%, kteří dostávali kontinuální infuze, která je jak statisticky a klinicky významné. Pokud jde o všechny beta-laktamy, mortalita nebyla snížena kontinuální infuzí, když pacienti dostávali renální substituční terapii ; to odráží Zander papír, který zjistil, že piperacilin koncentrace byla více pravděpodobné, že bude léčebný u pacientů s nejtěžšími stupni funkce ledvin, včetně těch, kteří obdrželi RRT.
myšlenky
As Zander et al. zjistil, existuje poměrně těsná korelace mezi CrCl a piperacilin koryto; význam je, že pacienti s vyšší glomerulární filtrace běžet nejvyšší riziko, že nedostatečné hladiny – alespoň v těch dávkovat 4,5 g každých 8 hodin. Tyto farmakokinetické důsledky se odrážejí v příspěvku Roberts et al; to znamená, že kontinuální infuze beta-laktamů-a pip-tazo v analýze podskupin-má prospěch z úmrtnosti. V doprovodném komentáři byla skutečně provedena výzva k prodloužené infuzi pip-tazo u kriticky nemocných a / nebo sledování minimálních koncentrací v ustáleném stavu .
ale měli bychom být ovlivněni výše popsanými metaanalýzními daty? Jistě, absolutní snížení rizika úmrtnosti o 6,7% na beta-laktamová infuze a 9,5% snížení absolutního rizika úmrtnosti pro pip-antibiotika infuzi ve srovnání s intermitentní dávkování je poměrně hluboký. Vzpomínáme si, když všichni skočili na palubu vlaku Xigris před 15 lety – pro absolutní snížení rizika úmrtnosti o 6, 1% ?
ale pokud porovnáme populaci pacientů z Robertsovy metaanalýzy s přijatou počáteční mortalitou, zdá se, že pacienti, kteří dostávali přerušované dávkování, měli mírně vyšší než očekávanou mortalitu . Robertsova metaanalýza obsahovala pacienty s „těžkou sepsí“ a „septickým šokem“ se skóre APACHE II 20-21. Velmi podobná populace pacientů byla studována v procesní studii-ve které všechny tři paže nesly nižší míru morálky 18-21%. Tyto míry úmrtnosti jsou v Robertově analýze více podobné skupině s kontinuální infuzí a pravděpodobně pacienti v procesu nedostávali kontinuální infuze beta-laktamu.
nicméně výsledky obou Zander et al. a Roberts et al. by měl poskytnout zajímavý inter-odborné vzdělávání příležitost pro ty, Ika štěstí, osazený specializované lékárníků a farmakologů. Měla by vaše JIP nabízet kontinuální infuze beta-laktamu pacientům se sepsí 3.0? Další informace o renální toxicitě pip-tazo naleznete v této úžasné analýze Josha Farkase.
návrat k případu
Jak se to stane, pacient je televizní celebritou s více přáteli a rodinou v lékařské profesi. Externí farmakolog volá přes noc vašeho domácího důstojníka jménem rodiny, aby ji informoval, že “ nepodává pip-tazo správně.“Souhlasí a zahájí 24hodinovou infuzi pip-tazo s pomocí farmakologa na pohotovosti JIP. O 72 hodin později je pacient docela dobře a mimo vazoaktivní léky. Dostává ERCP následovaný cholecystektomií a je přenesen na chirurgickou podlahu.
Nejlepší je,
JE
Upozornění: tento příspěvek nepředstavuje lékařskou pomoc nebo nahradit zveřejněna dávkování léčiv balíček vložek nebo odborné konzultace z lékárny nebo infekčních onemocnění v klinické praxi. Použití PulmCCM znamená souhlas s podmínkami použití.