případ 1. Prolaps pánevních orgánů v časném stádiu

AC je 64letá bílá žena s prolapsem předních a apikálních pánevních orgánů v časném stádiu III (POP). Výhřez nyní ovlivňuje její schopnost dělat některé z věcí, které ji baví, jako je zahradnictví a golf.

má hypertenzi kontrolovanou léky a žádné další významné zdravotní problémy kromě mírných artritických změn rukou a boků. Zhruba každý týden uvádí, že je se svým manželem sexuálně aktivní.

při vyšetření je přední hranou jejího prolapsu přední vaginální stěna, vyčnívající 1 cm za introitus a děložní čípek je v hymenálním kruhu. Neexistuje žádný významný prolaps zadní stěny.

poté, co je informována o všech možných léčebných přístupech pro její počáteční fázi POP, se pacient rozhodne vyzkoušet vaginální pesar. Nyní, vaším úkolem je určit optimální pesar na základě rozsahu jejího stavu a vzdělávat se jí o možných vedlejších účinků a nejlepší postupy pro jeho pokračující použití.

vaginální pesar je důležitou součástí gynekologa instrumentáře. Jedná se o nízkorizikovou, nákladově efektivní nechirurgickou léčbu pro řízení POP a skutečné stresové inkontinence moči (SUI).1,2 je nešťastné, že výcvik v Severní Americe obvykle poskytuje lékařům s jen letmý zkušenosti s pesar výběr a péče, čímž se minimalizuje zařízení význam jako životaschopný nástroj v lékaře je pokračující praxe. Ve skutečnosti většina lékařů má tendenci vidět pesar se směsí neochoty a ignorování.

to je politováníhodné, protože většina (89%) pacientů může být úspěšně vybavena pesarem, 3 bez ohledu na jejich Stadium nebo místo prolapsu.4 i když high-fázi výhřezu není předpovědět selhání, prsten pesary se používají většinou úspěšně s II. etapa (100%) a stadiu III (71%) výhřez, zatímco Gellhornová pesary jsou nejúspěšnější s etapa IV (64%) výhřez.5

V tomto článku jsme se zkontrolovat několik pesar možnosti k dispozici lékaři, stejně jako, jak je vložit a nejlepší scénáře pro jejich použití. Také jsme diskutovali o klíčových požadavků pro hodnocení pacienta a v kanceláři, montáž (možno optimalizovat fit, a tím úspěch použití), možné vedlejší účinky pesar používat, že pacienti si musí být vědomi, a následná opatření.

kdy je pesar váš nejlepší přístup k řízení?
existuje několik indikací pro použití Pesaru, 6 a to když:

• pacient má významné komorbidní rizikové faktory pro operace
• pacient preferuje nechirurgická alternativa
• cílem je, aby se zabránilo reoperace
• POP nebo cervikální insuficience je přítomen v průběhu těhotenství
• pacient přeje budoucí plodnost
• operace musí být odložena kvůli léčbě vaginální ulcerace
• pesar bude použit jako pooperační doplněk ok-na základě opravy.

pesary mají velmi málo kontraindikací (tabulka). Mezi faktory, které negativně ovlivňují úspěšnou montáž, patří:

• před operaci v pánevní oblasti
• multiparity
• obezita
• SUI
• krátké vaginální délka (<7 cm)
• široký vaginy (>4 fingerbreadths)
• významné zadní poševní stěny vadu.5,7-9

Existují dvě hlavní kategorie vaginální pesary: podpora a prostor-vyplňování. Všechny pesary přicházejí v různých velikostech a tvarech. Většinou jsou vyrobeny z lékařského silikonu, který je odolný a autoclavable, stejně jako odolné vůči absorpci vaginálního výtoku a zápachu. Prstencový pesar s podporou je nejčastěji používaným podpůrným pesarem. Pesar Gellhorn je nejčastěji používaným pesarem plnícím prostor. Používá se jako léčba druhé linie u pacientů, kteří nejsou schopni udržet kroužek s podporou Pesaru.

související článek: pesar a cvičení pánevního dna pro inkontinenci-jsou dvě lepší než jedna? G. Willy Davila, MD (zkoumání důkazů, květen 2010)

možnosti podpory Pesaru
podpůrné pesary se používají k léčbě SUI a POP. Tyto pesary jsou obvykle nejjednodušší typy pro pacienty, protože jsou pohodlnější a jednodušší k vyjmutí a vložení než pesary vyplňující prostor. Například prstencový pesar je dvourozměrný a leží kolmo k dlouhé ose vagíny, což umožňuje pacientům mít pohlavní styk s ním na místě. Pesary typu podpory zahrnují prsten, Gehrung, Shaatz a páku.

Ring
Jedná se o nejčastěji používaný pesar, protože se hodí pro většinu žen. Existují čtyři typy prstencových pesarů: prsten (obrázek 1A), prsten s podporou (obrázek 1B), inkontinenční kroužek a inkontinenční kroužek s podporou. Prstencový pesar je vhodný pro všechny fáze popu. Kroužek s podporou má membránu, která je užitečná u žen, které mají prolaps dělohy s cystocele nebo bez ní. Inkontinenční kroužek má knoflík, který je umístěn pod močovou trubicí pro zvýšení uretrálního tlaku a je užitečný v případech SUI.

Vložení. Přeložte pesar spojením dvou malých otvorů a namažte náběžnou hranu. Vložte jej za introitus se složeným okrajem směrem dolů. Nechte pesar znovu otevřít a nasměrujte jej za děložní hrdlo do zadního fornixu (obrázek 2). Udělejte to mírným kroucením ukazováčkem, abyste zabránili vyhoštění.