diferenciální diagnostika

neočekávané prodloužení PT, aPTT nebo obojí by mělo podnítit další vyhodnocení k charakterizaci a lokalizaci problému. Důležitým počátečním krokem při hodnocení pacienta s izolovaným prodloužené aPTT je získání dobré anamnézy, která se bude řídit nákladově efektivní laboratorní vyšetření. Má pacient nějakou osobní nebo rodinnou anamnézu nevhodných modřin nebo krvácení s drobnými zraněními, chirurgickým zákrokem, zubní prací, porodem nebo menstruací? S anamnézou krvácení patří mezi sekundární koagulační poruchy, které prodlužují aPTT, nedostatky faktoru VIII, faktoru IX nebo faktoru XI(v sestupném pořadí frekvence). Nedostatek faktoru VIII (hemofilie A) A IX (hemofilie B) souvisí s pohlavím a nedostatek faktoru XI je autozomálně recesivní. (Hemofilie A se může objevit bez rodinné anamnézy, protože gen faktoru VIII je náchylný k novým mutacím.) Při absenci anamnézy krvácení jsou nejčastěji nedostatečnými faktory faktor XII, PK a HMWK. Protože se tento komplex faktorů neúčastní hemostázy in vivo, jedinci s těmito nedostatky příliš nekrvácejí. Tyto nedostatky faktorů jsou velmi vzácné, nejsou klinicky relevantní pro hemostázu a mohou být spojeny se zvýšeným rizikem trombózy.

nedostatek nebo inhibice faktoru. Možné příčiny izolované prodloužené aPTT v tomto případě zahrnují nedostatky faktorů a inhibitory faktorů. Prodloužení PT i aPTT naznačuje nedostatek nebo inhibici (prostřednictvím protilátek) faktorů ve společné cestě; nedostatek vnitřních i vnějších drah; nebo nedostatek společných, vnitřních a vnějších drah. Izolované prodloužení PT ukazuje na nedostatek nebo inhibici faktoru VII, zatímco izolované prodloužení aPTT ukazuje na problém samotné vnitřní dráhy. Směšovací studie kombinující pacientovy plazmy s činidlem standardní lidské plazmy odlišuje nedostatek faktoru z faktor inhibice, založené na principu, že obnovení 50% koncentrace s nedostatkem faktoru bude „správné“ delší sraženina-založené test, vzhledem k tomu, že faktor inhibice nebude opraven. Specifické nedostatky faktorů lze identifikovat a měřit pomocí studií míchání pomocí specifických plazmových činidel s deficitem faktoru.

kontaminace heparinem. Je důležité vyloučit kontaminaci vzorku heparinem. Expozice heparinu je relativně častá u hospitalizovaného pacienta s prodlouženou aPTT, ale bez anamnézy krvácení. Kontaminace heparinem může být očekává, že k prodloužení PT i aPTT, ale typické PT reagencie dnes obsahují heparinase k neutralizaci heparinu, že je přítomen, nebo jsou jinak vyráběné být necitlivý na terapeutické dávky heparinu. Koagulační laboratoře vylučují heparinový účinek jako příčinu prodlouženého aPTT opakováním reakce s reagenční heparinázou.

Lupus antikoagulant. Lupus antikoagulans (LA) je častou příčinou prodloužené aPTT u pacientů bez krvácení historie, bez ohledu na to, zda má pacient v anamnéze trombóza. LA může fungovat jako inhibitor in vitro vazbou na fosfolipid činidla a blokováním reakcí závislých na fosfolipidech vnitřní dráhy. Čistý efekt je prodloužení aPTT. LA občas ovlivňuje PT namísto nebo navíc k aPTT. Termín „lupus antikoagulant“ je dvojité nesprávné pojmenování. Protilátka může být, jako v tomto případě, spojena s lupusem nebo jiným autoimunitním onemocněním, ale ne všichni pacienti s autoimunitním onemocněním mají LA, ani všichni pacienti s LA nemají autoimunitní onemocnění. Kromě toho, zatímco protilátka prodlužuje výsledky koagulačního testu (tedy „antikoagulancia“), na rozdíl od specifických inhibitorů faktoru LA nikdy nezpůsobuje poruchu krvácení. Ačkoli je tedy tendence ke krvácení běžná buď s nedostatkem nebo inhibicí určitých faktorů (zejména faktoru VIII), hyperkoagulabilita v anamnéze (nebo alespoň žádné krvácení v anamnéze) je více konzistentní s LA. Pokud prodloužená aPTT přetrvává i po vyloučení kontaminace heparinem, studie míchání rozliší nedostatek faktoru od inhibitoru. Pravda faktor nedostatky viděl s izolovaným prodlouženým aPTT (s nebo bez významné krvácení historie) zahrnují faktory XII, XI, IX a VIII. Je důležité používat činidla standardní lidské plazmy pro míchání studie. „Domácí“ směsí plazmy od pacientů s normální hodnoty aPTT může obsahovat zbytkové destiček fragmenty, které by mohly adsorbovat LA, produkující falešně korekce aPTT a chybné diagnózy nedostatek faktoru.

pokud správně provedená studie míchání neopraví aPTT, mělo by být podezření na inhibitor (např. Nejčastější získal specifický faktor inhibitor spojené s krvácením, je anti-VIII. I když tento inhibitor je nejčastěji vidět u pacientů s těžkou hemofilií A jsou léčeni rekombinantním faktorem VIII, to může být také získány jako protilátka de novo u pacientů, kteří nemají vrozený nedostatek faktoru VIII, a může vést k závažné krvácení porucha. Porucha je vzácná, s incidencí 1, 48 na milion ročně. Pacienti jsou obvykle starší, mohou být obou pohlaví a mohou mít přidružené malignity B-buněk nebo poruchy pojivové tkáně nebo mohou být po porodu. Pro kvantifikaci inhibitoru jsou k dispozici testy inhibitoru sériově zředěného faktoru.

v tomto případě byly provedeny studie neutralizace a míchání heparinu a APTT pokračovala v prodloužení. Dalším krokem je testování LA přidáním přebytečného fosfolipidu k reakci. Tento test byl proveden a APTT byl opraven.