Abstrakt

Swyer syndrom je způsoben abnormální sexuální diferenciace během embryonálního období, což vede k neúplné nitroděložní maskulinizace a nediferencované gonády. Aktuální kazuistika popisuje pacienta s Swyer syndrom spojený s fáze 3 gonadální dysgerminom, kdo přežil 23 let. Ve věku 18 let hledal tento pacient pomoc při primární amenoree z oddělení gynekologických služeb nemocnice University of Brasília. Fyzikální vyšetření odhalilo, že pacient byl ve fázi Tanner 4 s ohledem na axilární vlasy, prsa, a ochlupení; představila eutrofickou vagínu a malý děložní čípek. Byla léčena kombinací estrogenů a progestogenů k vyvolání cyklistiky. Přibližně o 4 roky později byl nalezen a resekován komplexní nádor; histopatologická analýza odhalila, že tento nádor byl přímo adnexální dysgerminom s peritoneální náklonnost. Pacient byl také podroben chemoterapii. Její sledování pokračovalo až do současnosti, bez známek recidivy nádoru. Na závěr tato zpráva popisuje extrémně vzácný případ, ve kterém Swyer syndrom byl spojen s ovariální dysgerminom; vzhledem k podobné u pacientů, popsal pacient přežil po neobvykle delší dobu.

© 2015 s. Karger AG, Basel,

Úvod

Poruchy sex vývoje (DSD) jsou vrozené podmínky vyznačuje atypické chromozomální, gonadální nebo anatomické sex rozvoj . V roce 2006 bylo vydáno konsensuální prohlášení, které doporučilo použití klasifikace DSD k nahrazení různých termínů, které se již nepoužívají, jako je pseudohermafrodit, intersex a sexuální zvrat . Kompletní gonadální dysgeneze je charakterizována ženským fenotypem, neambiguálními genitáliemi, přítomností müllerovských derivátů, gonadální dysgenezí a normálním karyotypem . Jedním typem gonadální dysgeneze je Swyerův syndrom, který je vzácnou příčinou DSD s incidencí 1:80 000. Tento syndrom, který popsal Swyer v roce 1955, je způsoben chybou při určování pohlaví v průběhu embryogeneze. Pacienti s Swyer přítomen syndrom s neúplnou maskulinizace v důsledku nedostatků v produkci testosteronu a Mülleriální-inhibiční faktory, které vedou k selhání gonád progrese . Molekulární a genetické abnormality spojené s touto podmínkou zahrnují mutace v ARX, ATRX, CBX2, DHH, DMRT1, GATA4, MAMLD1, MAP3K1, NR0B1 (což se týká DAX1 projevu a kongenitální adrenální hypoplazie), NR5A1 (který kóduje steroidogenní faktor 1), SOX9, WNT4, WT1, WWOX, SRY, a WNT4 geny. Gen SRY je odstraněn přibližně u 10-15% pacientů se Swyerovým syndromem a mutován u dalších 10-15% pacientů se Swyerovým syndromem . Většina pacientů se Swyerovým syndromem nejprve vyhledá lékařskou pomoc v dospívání pro primární amenoreu a / nebo nepřítomnost sekundárních pohlavních charakteristik .

pacienti se Swyerovým syndromem jsou také normální, vysokí a mají malé nebo nevyvinuté prsy,ale normální axilární a ochlupení. Vnější genitálie jsou typické pro ženy, horní část vagíny a zkumavek je normální nebo zmenšená a děloha je malá nebo rudimentární. Gonády jsou dysgenetické proužky složené pouze z vláknité tkáně; nevykazují hormonální funkci, gametogenezi nebo jakoukoli strukturu, která jim umožňuje identifikovat buď vaječníky nebo varlata, i když jejich karyotyp je 46, XY. Gonády jsou vystaveny vysokému riziku gonadálních nádorů, což jsou typicky gonadoblastomy a / nebo dysgerminomy . Dysgerminomas jsou obecně vzácné, což představuje méně než 5% ovariálních tumorů, ale vykazují vysoký maligní potenciál ; nicméně, tento typ nádoru se vyskytuje v 1 z každých 3 osoby s Swyer syndrom . Dysgerminomy se obvykle vyskytují s bolestí břicha (70-80%) a nižší břišní hmotou .

kazuistika

pacient nejprve vyhledal péči na oddělení gynekologických služeb nemocnice University of Brasília ve věku 18 let pro amenoreu. Ona hlášeny zažívá dospívající růstovém spurtu ve věku 11 let a thelarche ve věku 16 let, s žádné osobní historie nemoci. S ohledem na rodinnou historii, ona oznámila, že má již rodící teta s podobnými stížnostmi, které byly vystavené na farmakologickou léčbu k vyvolání menstruace. Po fyzickém vyšetření byla výška pacienta 1.69 m a její axilární vlasy, prsa a ochlupení byly v souladu s tannerovou fází 4. Vagina byla eutrofická, s fyziologickými sekrety. Hrdla byla malá, i když velkou část čípku byla pozitivně ovlivňovat Schiller jódu test; tento výsledek naznačuje, hypoestrogenism. Laboratorní testy vyrábí následující výsledky: folikuly stimulující hormon (FSH) v krvi 50 mIU/ml, luteinizačního hormonu (LH) úrovně 68 mIU/ml, určení hladiny estradiolu <20.00 ng/ml, trijodtyronin úrovně 150.0 ng/dl, tyroxinu (T4) v krvi 8.0 ng / dl, hladiny hormonu stimulujícího štítnou žlázu 1,4 µIU / ml hladiny prolaktinu 13,0 ng / ml a karyotyp 46, XY. Pacientovi byly předepsány estrogeny v kombinaci s progestogeny. Pánevní ultrazvuk (US) byl proveden přibližně o 4 roky později. Tento US odhalil hmotu s nepravidelnými obrysy, heterogenní echogenitou a největším průměrem 9,5 cm, který zahrnoval dělohu; tato hmota byla interpretována jako pevný pánevní nádor, který vyžadoval další objasnění. Pacient byl podroben celkové hysterektomii a bilaterální salpingo-ooforektomii. Perioperační pozorování odhalila rudimentární dělohy, nonadhered a malé levé trubice, levá gonáda s pruhem-jako vzhled, a velké nepravidelné hmoty, která zahrnovala právo adnexa a omentum. Histopatologické vyšetření odhalilo pravý adnexální nádor, který měřil 12 × 7 × 5 cm. Tento nádor měl lesklý, hrudkovitý povrch a vykazoval elastickou konzistenci. Při krájení bylo pozorováno více šedavých uzlů; některé uzliny obsahovaly cystické dutiny se žlutavě zlatými oblastmi. Část velkého omentu, která měřila 18 cm podél své nejdelší osy, přilnula k nádoru. Vzorek peritoneální tekutiny byl pozitivně testován na malignitu. Histopatologického zprávě uvedl, že nádor byl stupeň 3 na pravé straně adnexální dysgerminom (obr. 1, obr. 2).

pacient byl následně podroben 12 zasedání chemoterapie. Při nedávné rutinní návštěvě ve věku 47 let neměl pacient žádné stížnosti. Uvedla, že požila denní dávku 0.625 mg konjugovaných estrogenů za předchozích 25 let a řekla nám, že si nepřeje tuto léčbu změnit, protože se jí dobře přizpůsobila. Testy kostní denzitometrie odhalily osteopenii; žádné abnormality nebyly detekovány pomocí pánevních US, mamogram, nebo testy nádorových markerů.

Diskuse

Jednotlivci s Swyer syndrom výstava ženského fenotypů a jsou obvykle vychovávány jako dívky; tito jedinci jsou obvykle diagnostikována v dospívání, kdy se vyhledat lékařskou pomoc pro amenorea a absence sekundárních pohlavních znaků . Její prsa byla v souladu s typickým vývojem prsu u dospívajících ve věku 11 až 15 let. Její prsa byla shodná s tannerovou fází 4 . Její vagina byla normální a její děložní čípek byl malý; tyto vlastnosti jsou v souladu s typickými rysy pacientů se Swyerovým syndromem .

pacienti s podezřením na Swyerův syndrom jsou nejprve podrobeni laboratornímu testování pro diagnostické potvrzení. Tyto testy zahrnují měření elektrolytů a hormonů FSH, LH, prolaktinu, hormonu stimulujícího štítnou žlázu, volného T4, globulinu vázajícího pohlavní hormony, androstendionu, estradiolu a testosteronu . V popsaném případě, FSH a LH jsou zvýšené, a estradiol úrovně byly nízké; tyto nálezy jsou orientační z hypogonadotropním hypogonadismem, stav, v souladu s popisy Swyer syndrom v dochované literatuře. Pacienti se Swyerovým syndromem zpravidla vykazují nízké hladiny androgenu a nízké nebo nedetekovatelné hladiny prekurzorů androgenu. Cytogenetické analýzy těchto pacientů odhalily nemosaický karyotyp 46,XY. Kromě toho, pacienti mohou být testovány na hladiny antimiillerický hormon, inhibin a, ačkoli tyto testy nejsou povinné .

Diferenciální diagnózy pacientů s primární amenorea by měla zvážit různé možnosti, včetně Mayer-Rokitansky-Küster-hauserův syndrom (XX), které je druhou nejčastější příčinou tohoto stavu; tento syndrom je charakterizován různým stupněm Mülleriální potrubí abnormality a rudimentární nebo chybí děloha . Kromě toho by měl být zvážen úplný syndrom necitlivosti androgenu. Pacienti s tímto syndromem, který byl dříve známý jako Morrisův syndrom, jsou jedinci XY s primární amenoreou a normálním vývojem prsu a pochvy, ale bez dělohy . Karyotypizace by měla být prováděna u každého jedince se zvýšenými gonadotropiny a pubertálním zpožděním. Analýzy profilů steroidů v moči jsou relevantní, pokud je podezření na nedostatek testosteronu nebo kortizolu, protože tyto profily umožňují odlišit tyto stavy od nedostatku 5-alfa-reduktázy. Jednou gonadální dysgenezí je potvrzeno, nádorové markery alfa-fetoprotein, beta-choriogonadotropin, laktát dehydrogenázy a alkalické fosfatázy, by měly být přezkoumány; nicméně, podle některých autorů, tyto značky by měly být měřeny pouze v případech, ve kterých gonadální nádory . Transabdominální US je diagnostická zobrazovací metoda první volby pro vyšetřování takových lézí, s MRI omezeno na případy, kdy US nedokáže jasně odhalit müllerovské struktury nebo abnormality močových cest . V případě popsaném v aktuální zprávě, děložní obrysy, velikosti a echogenity nebyly jasně definovány první NÁS, tedy, vzhledem k tomu, že MRI není dostupné v našem oddělení v té době, nebylo možné zjistit, zda tento případ se týkal myom nebo adnexální tumor. Hodnocení genu NR5A1 jsou relevantní pro genetické poradenství v případech s relevantní rodinnou anamnézou . V tomto případě rodinná anamnéza naznačovala Swyerův syndrom, ale neposkytla přesvědčivé důkazy o tomto syndromu.

v případech Swyerova syndromu je po chirurgické léčbě indikována hormonální substituční terapie k vyvolání puberty a vývoj sekundárních pohlavních charakteristik . Estrogen terapie by měl být podáván tak rychle, jak je to možné, aby zajistily adekvátní kostní hmoty, tvorbě a prevenci snížení kostní minerální hustoty, které vedou k osteopenie a osteoporózy. Cyklická náhrada estrogenu a progesteronu je indikována do 50 let věku, kdy může být hormonální léčba přerušena . V případě popsané v této zprávě, hormonální léčba byla zahájena relativně pozdě s ohledem na tvorbu kosti; to načasování mohlo účet pro výskyt osteopenie v zkoumal pacienta.

Pacienti s Swyer syndrom by měly být podrobeny operaci pro odstranění gonád, jakmile diagnóza byla stanovena z důvodu jejich vysoké riziko pro nádory, jako jsou dysgerminomas, které jsou nejčastějším typem nádoru nalézt mezi těchto pacientů . Cílem této operace je souběžně diagnostikovat, stádium, a léčit pacienta. U pacientů v časném stádiu je doporučeným postupem jednostranná salpingo-ooforektomie, protože tato operace zachovává plodnost pacienta . Bohužel v případě popsaném v této zprávě byla operace odstranění gonád provedena až poté, co maligní nádor pokročil do pokročilého stádia; proto byla nutná hysterektomie. Tento požadavek na hysterektomii představoval pro pacienta smysluplnou oběť; ačkoli děloha pacientů se Swyerovým syndromem je malá, tyto ženy mohou otěhotnět darováním vajíček. Ve skutečnosti, několik případů těhotenství mezi Swyer syndrom u pacientů byly popsány od roku 1988; prognózy vývoje těchto těhotenství je podobné prognózy pro těhotenství 46,XX u pacientů s ovariálním selhání . Adjuvantní chemoterapie je nezbytná zejména v nejpokročilejších stádiích onemocnění. Dysgerminomy jsou vysoce citlivé na chemoterapii; použití chemoterapie bylo tedy spojeno s pozoruhodným zvýšením přežití pacientů, zejména po zavedení režimů na bázi platiny .

míra přežití pacientů s XY gonadální dysgenezí a dysgerminom jsou podobné přežití XX jedinců s maligní ovariální nádory zárodečných buněk; u obou typů pacientů, přežití sazby jsou do značné míry závislé na fázi nádoru . Zejména přežití sazby jsou nižší u pacientů s pokročilejší nádory (fáze 2-4; 53.9%) než u pacientů s etapa 1 nádory (96.9%) . Zprávy týkající se těchto pacientů do značné míry odrážejí 5 let sledování, ale zřídka zkoumaly 10leté přežití . Na Swyer syndrom pacient s pokročilým dysgerminom, který byl popsán v této zprávě vystavil extrémně dlouhou dobu přežití 23 let, bez recidivy onemocnění.

stručně řečeno, současný případě, že zpráva je důležitá, protože upozorňuje na potřebu téma žen s primární amenorea důkladné vyšetřování vyloučit Swyer syndrom a další chromozomální abnormality spojené s vysokou mírou incidence zhoubných gonadální nádory. Přesná a včasná diagnóza těchto abnormalit by umožnila konzervativní léčbu, která může zajistit zachování plodnosti, snížit emoční trauma a zlepšit přežití pacientů .

Prohlášení o zveřejnění

autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů ohledně zveřejnění tohoto příspěvku.

Autor Kontakty

Článek / Podrobnosti o Publikaci

Open Access License / Dávkování Léku / Disclaimer

Otevřít Přístup Licence: Tohle je Otevřený Přístup článek licencován za podmínek Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported license (CC BY-NC) (www.kargere.com / OA-licence), platí pouze pro online verzi článku. Distribuce je povolena pouze pro nekomerční účely.
Dávkování Léku: autoři a vydavatel vyvíjel veškeré úsilí, aby zajistila, že výběr léku a dávkování uvedené v tomto textu jsou v souladu s aktuální doporučení a praxi v době publikace. Nicméně, s ohledem na probíhající výzkum, změny v nařízení vlády, a neustálý tok informací, které se týkají farmakoterapie a lékové reakce, čtenář se vyzývá, aby podívejte se na příbalovém letáku u každého léku pro případné změny v označení a dávkování a přidal varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nový a/nebo zřídka používaný lék.
Disclaimer: prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou pouze názory jednotlivých autorů a přispěvatelů, a nikoli vydavatelé a redakce(s). Vzhled reklam nebo / a odkazů na produkty v publikaci není zárukou, schválením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb nebo jejich účinností, kvalitou nebo bezpečností. Vydavatel a editor(s) se zříkají odpovědnosti za případné zranění osob nebo majetku vyplývající z jakékoliv nápady, metody, pokyny nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamy.