odhadem 10% až 15% z celkového koleno arthroplasties (TKAs) jsou implantovány pro diagnózu valgus artritidy.1 osteoartróza je nejčastější příčinou, jiné příčiny však zahrnují posttraumatickou artritidu, revmatoidní artritidu, křivici a renální osteodystrofii.1 bez ohledu na etiologii lze malignitu valgusu korigovat pečlivou analýzou deformity a systematickým chirurgickým přístupem.

Existuje celá řada technických výzev, které jsou faktorem při zvažování TKA pro léčbu valgus artritidy a prověřili jsme pathoanatomy, třídění, chirurgické techniky, klinické výsledky TKA v valgus malaligned kolena.

Pathoanatomy

Valgózní koleno deformity je definována jako tibio-femorální úhel větší než 10°. Typicky je deformita výsledkem změn jak kostních, tak měkkých tkání kolem kolena. Kostní deformity je často v důsledku laterální femorální kondyl nedostatek a kromě toho, tam může být spojeno vnější rotace deformity tibie a laterální tibiální plateau nedostatek stejně. Na patellofemoral joint může být ovlivněna s laterální subluxací čéšky a kladkový otupení sekundární laterální femorální condylar nosit.2 nakonec může femur a holenní kosti v průběhu času podstoupit remodelaci metafyzálního valgusu.3

s ohledem na měkké tkáně mohou být ovlivněny jak boční, tak mediální struktury. Na boční straně se měkké tkáně obvykle stahují a na střední straně se měkké tkáně mohou oslabit. Laterální měkké tkáně, které se mohou stahovat, zahrnují laterální kolaterální vaz (LCL), šlachu popliteus, posterolaterální kapsli, iliotibiální pás (it pás) a zadní kapsli. Mohou být také ovlivněny biceps femoris a laterální šlachy gastrocnemius. Na střední straně je mediální kolaterální vaz (MCL) často oslabený nebo neschopný.2

klasifikace

bylo hlášeno několik klasifikací maligního kolena valgus, které obvykle zahrnují závažnost deformity a rozsah postižení měkkých tkání. Ranawat et al, 3 Krackow et al4 a Lombardi et al5 všichni popsali podobnou klasifikaci malalignment valgus. Klasifikace Ranawat et al. 3 je následující: typ I je minimální koronální rovina valgus s mediálním protahováním měkkých tkání; typ II je stanovena koronální deformita větší než 10° s oslabenou mediální měkkých tkání, a typ III, závažné kostní deformity s nekompetentní mediální měkkých tkání a předchozí osteotomie. Mullaji a Shetty6 upravili klasifikaci Ranawat tak, aby zahrnovala víceplanární a/nebo extraartikulární deformity. Typ I je definována jako correctible valgus deformity s ne fixní deformita a intaktní MCL; typ II je stanovena valgus deformity s intaktní MCL; typ III, valgózní postavení a hyperextenzi deformity s intaktní MCL; typ IV, valgus a pevné flexe deformity s intaktní MCL; typ v, těžká deformita valgusu s nekompetentním MCL a typem VI, valgus sekundární k extraartikulární deformitě.6 pro každý typ autoři popisují chirurgické řízení k nápravě jak kostních, tak měkkých tkáňových složek deformity.

mechanické zarovnání

mechanicky zarovnané tka mají za cíl mít neutrální zarovnání koronální roviny a tibiální řez, který je kolmý k mechanické ose.7 u valgusového kolena může být nutné k dosažení tohoto cíle řešit jak femorální, tak tibiální patologii příslušnými kostními řezy. Normální koleno má obvykle femoro-tibiální úhel přibližně 6° valgus,7 nicméně v některých případech, po chirurgické korekci a to i přes dosažení této požadované 6° femoro-tibiální valgus úhel, může tam být nějaké zbytkové valgus malalignment. Mullaji et al8 uvádí negativní korelaci mezi zvyšující se valgus deformity a distální femorální valgus korekce úhlu (VCA) potřebné k vytvoření distální femorální resekce kolmo k mechanické ose. Se zvyšující se závažností deformity valgusu se velikost řezu VCA snížila. Průměrná VCA mezi 44 valgózní kolena v jejich kohortě 503 artritická kolena 5,9°,8 a další vyšetřovatelé uvádějí říct VCAs v valgus artritické populace na méně než 5°.9,10

stejně Jako stehenní deformity, může být valgus deformita tibie. Prevalence holenní valga bylo zjištěno, že 53% v Alghamdi et al cohort11 97 valgus artritická kolena, a tím holenní valga byl úhel 5°. Pokud holenní valga je přítomen, a pokud plánované tibiální resekce závisí na proximální tibiální anatomie bez ohledu na holenní kosti je distální morfologie, pak pooperační koronální zarovnání dolní končetiny může prokázat nežádoucí reziduální valgózní.

Chirurgické úvahy

Distální femorální resekce

distální femorální resekce a jeho výsledné VCA mohou být přepočteny na 3° do všech patients3,5 nebo VCA mohou být přizpůsobeny, aby se vešly na pacienta požadavky s použitím pre-operativní dlouhé nohy rentgenové snímky, intra-operativní počítačové techniky, nebo pacient-specifické řezání vodítka (Obr. 1). I když se ukázalo, že tento individualizovaný přístup vede ke zlepšení umístění komponent, neprojevilo se to ve zlepšeném klinickém výsledku.10,12,13 Pacient-specifické přístrojové vybavení nebylo prokázáno, že mít za následek lepší pooperační vyrovnání končetiny nebo klinické výsledky v porovnání se standardními instrumentation14 a tak není tam žádná jasná shoda, pokud jde o optimální strategii pro distální femorální resekci.

br. 1 individualizovaný korekční úhel valgusu (VCA) založený na předoperačním předozadním rentgenovém snímku femuru v plné délce.

Zadní femorální resekce a femorální komponenta rotace

S normální nebo téměř normální laterální femorální kondyl anatomie, zadní condylar osy mohou být použity k zajištění správné rotace femorální komponentou. Nicméně, v valgus malaligned kolena, zadní stehenní kondylu je často nedostačující a tak je spoléhání se na zadní condylar osy může mít za následek malrotace femorální komponenty. Místo toho by měla být použita anteroposteriorní (AP) osa15 a transepikondylární osa pro dosažení správné rotace femorální složky.5,15,16 Alternativně, zadní condylar resekce by měla být paralelně k holenní vyjmout a tak ortogonální k tibiální mechanické osy, jak je popsáno v Ranawat et al.3 neuznání posterolaterální stehenní nedostatek může mít za následek nevhodné femorální komponenta velikosti následek nestabilitu ve flexi nebo malrotace femorální komponenty, což v posterolaterální nestabilita. Pokud existuje významný laterální femorální nedostatek, mohou být vyžadovány zvětšení femorální složky, jako jsou klíny. A konečně, pokud posterior stabilizované TKA se používá, stehenní box řez by měl být následujícím optimalizovat patelární sledování.

tibiální resekce

u mechanicky zarovnané TKA by měl být tibiální řez kolmý k tibiální mechanické ose. Jak je však uvedeno výše, pokud je plánovaný řez tibie založen na anatomii proximální tibie, může to mít za následek korekci deformity, pokud je Nerozpoznaný distální tibie valgus.11 V přítomnosti více závažných valgus deformity, laterální straně tibiální komponenty zvyšuje, může být nezbytné, stejně jako uvolnění laterálních měkkých tkání.

kinematické zarovnání

chirurgové mohou používat jiné chirurgické strategie než mechanické zarovnání, včetně anatomického zarovnání nebo jeho moderního 3D iteračního kinematického zarovnání. Cílem kinematického zarovnání je znovu vytvořit 3D anatomii předartritických povrchů kolenního kloubu.7 v koronální rovině tato technika vytváří zvýšený valgus femorální složky a zvýšený varus tibiální složky ve srovnání s mechanicky zarovnanými tka. Cíle neutrálního mechanického vyrovnání dolních končetin lze stále dosáhnout.17

kinematické a mechanické zarovnání používají významně odlišné principy řízení tkáně. Při kinematickém vyrovnání se tloušťka implantátu má rovnat součtu tloušťky opotřebované chrupavky, šířky pilového kotouče použitého pro resekci a tloušťky odstraněné kosti. Typicky, vhodné měkkých tkání, rovnováhy je dosaženo prostřednictvím kostního vedení, včetně osteofyt odstranění a resekce úpravy, spíše než prostřednictvím měkkých tkání, techniky řízení (viz Měkkých tkání vyrovnávání níže). V případě pevné valgus deformity, nicméně, další 2° holenní varus resekci v kombinaci s boční měkké tkáně propuštění bylo doporučeno, aby správné celkové deformace končetiny. Howell, Roth a Hull et al17 hlásí pomocí těchto metod vynikající krátkodobé klinické výsledky. Tato technika však dosud nebyla široce přijata a její dlouhodobý výkon týkající se vhodného zvládání závažných deformit je vzhledem k nedostatku dostupných údajů nejasný.

Měkké tkáně vyrovnávání

stejně Jako dosažení správné bony vyrovnání s plánovanými stehenní a holenní řezy, může být nutné upravit měkké tkáně napětí o kolena, aby poskytovaly optimální měkké tkáně rovnováhu. Při správném mediálním a laterálním napětí měkkých tkání bude stabilita kloubů v celém rozsahu pohybu kolene. V případě deformity valgusu může selhání správné rovnováhy měkkých tkání s pečlivým postupným přístupem vést k vysoké míře pooperační nestability.18

Ve studii šest kadaverózních kolena, Krackow a Mihalko19 ukázala, že postupné boční měkkých tkání, uvolnění mělo za následek progresivní korekce vyrovnání a uvolnění LCL měl největší vliv na flexe a rozšíření mezery, a doporučil, aby LCL by měly být uvolněny první s popliteus, nebo TO kapela vydání, pokud dodatečná oprava byla nezbytná. Autoři se na vědomí, že pečlivé posouzení všech měkkých tkání byla důležitá jako LCL nebylo vždy smluvně i s valgus deformity a přidružených boční měkké tkáně kontraktura. Vzhledem k tomu, že tato studie byla provedena na mrtvolách, byla doporučena klinická korelace.

Whiteside20 doporučil pacientovi specifický přístup k řízení rovnováhy měkkých tkání. Poukázal na to, že měkké tkáně spojená blízko k epikondylu stehenní (LCL, popliteus a posterolaterální kapsle), přispívají k napětí v obou flexe a extenze, zatímco ty, měkkých tkání, které jsou připojeny poměrně vzdálené od epicondyles (posterior capsule a TO kapela) může ovlivnit buď flexe nebo rozšíření, ale ne obojí. Proto zaznamenáním napětí měkkých tkání jak v mezeře prodloužení, tak v ohybu před uvolněním lze identifikovat vhodné struktury, které poskytují maximální korekci v celém rozsahu pohybu kolen (ROM). V jeho sérii 229 pacientů, Whiteside20 oznámila výsledky této chirurgické techniky pomocí zkříženého-upevňovací implantát a tam byly žádné případy z klinické nestability kolena na šest let follow-up.

Elkus et al21 popsal techniku „naruby“ k dosažení rovnováhy měkkých tkání. Po femorální a tibiální resekci jsou měkké tkáně vyváženy v prodloužení, aby se dosáhlo obdélníkové mezery. K dosažení tohoto cíle se odstraní okrajové osteofyty a uvolní se zadní zkřížený vaz (PCL). Dále se zadní kapsle a posterolaterální kapsulární komplex uvolní podél proximálního tibiálního okraje (obr. 2). Uvolnění popliteus nebylo obvykle nutné. Pokud TO kapely byl těsný, autoři obhajoval „koláč krusty“ technika vytvořením několika malé řezy v kapele, aby to prodloužit, ale zůstávají v provozu (Obr. 3). S rozšířením mezery vyvážené, rovné flexe mezera je odvozen podle polohy zadní stehenní condylar resekce paralelně k holenní řez. Hlásili své výsledky u 35 pacientů s deformitou valgusu a pět až 15letým sledováním, kteří podstoupili zadní stabilizovanou nebo omezenou TKA a toto“ naruby “ uvolnění měkkých tkání. Nebyly hlášeny žádné případy opožděné nestability a přežití implantátu bylo 100% po deseti letech a 83% po 15 letech.21

br. 2 Posterior and posterolateral release as described by Ranawat et al.3

i když ostatní series4,15,22 hlásili výsledky postranní vaz pokrok, mediální vazu pokrok s imbrication, epicondylar posuvné osteotomie a computer-assisted release techniky, ne jeden měkkých tkání management technika se ukázala být nejvíce efektivní v chirurgická léčba valgus deformity.

mediální přístup

mediální parapatelární přístup je standardním přístupem pro TKA u kolen varus i valgus. Mnoho studií s mediálním přístupem k valgusovému kolenu uvádělo uspokojivé dlouhodobé výsledky. Zdánlivou nevýhodou mediální přístup byl obtíže při vizualizaci posterolaterální rohu, devascularisation čéšky s concommitant laterální release, a potenciál pro přes-uvolnění mediální měkkých tkání, což vede k nestabilitě. Klinické výsledky použití tohoto přístupu však zůstávají uspokojivé s dobrými krátkodobými a dlouhodobými výsledky.4,5,21,23,24

laterální přístup

Keblish25 popularizoval laterální parapatelární přístup. Hlášená výhoda zahrnovala přímější přístup k těsným bočním strukturám a zlepšená patellofemorální mechanika, aniž by byla ohrožena střední zásobení patelární krví. Nicméně, obavy o boční přístup byly vyjádřeny včetně možnosti tibiální hrbolku osteotomie k dosažení odpovídající expozice a potíže s uzavření měkké tkáně po vyrovnání korekce. Jiní autoři upravili Keblishův přístup k řešení těchto obav a uvedli uspokojivé klinické výsledky.

Implantát výběr

různé TKA implantáty, obou zkřížených-zachování a křížový-obětování byly použity v valgózní kolena uspokojivé klinické výsledky.3,4,5,20 pokud existuje pokročilá deformita s významnou mediální laxitou měkkých tkání nebo pokud existuje multiplanární deformita, může být pro dosažení vhodné stability vyžadován omezený implantát. Easley et al23 hlásil jejich výsledky 44 po sobě jdoucích primární pocházel omezen-condylar TKA pro léčbu valgus artritida, s vynikající klinické výsledky v průměru o 7,8 let follow-up. Tam byl žádný rentgenový nález uvolnění, selhání implantátu, peroneálního nervu dysfunkce, nebo flexe nestability v posledním follow-up (průměr 7.8 let, 5 až 11). Anderson et al24 hlášeny také vynikající klinické výsledky v průměru 44.5 měsících follow-up v 55 primární omezen-condylar TKAs bez stopky pro léčbu valgus artritidy. Znovu, tam byl žádný rentgenový nález uvolnění, selhání implantátu, peroneálního nervu dysfunkce, nebo koronální nestability v posledním follow-up (průměr 44.5 měsíců, 2 až 6). I když použití otočné protézy byl recommended29,30, kdy existují závažné vady, ve které stability nelze dosáhnout s méně omezenými protézy, long-term follow-up studie nebyly hlášeny.

Klinické výsledky

Oprava sazby následující TKA pro valgus artritidou byly hlášeny na mezi 0% a 17% v deseti – až 15-rok follow-up.Bylo hlášeno 21,31,32 vyšší poruchovost33 s významnou předoperační deformitou nebo nedostatečnou chirurgickou korekcí. Korelace mezi varusem tibiální složky a vyšší mírou selhání TKA je méně jasná.34,35 i když krátkodobé výsledky kinematický souladu TKA, která zahrnuje tibiální komponenty varus jako součást vhodné chirurgické techniky jsou slibné, nejsou tam žádné dlouhodobé výsledky hlášeny.17,36 Bourne et al37 prokázala, že předoperační valgózní koleno deformity nebyl ovlivněn jeden rok pooperační skóre spokojenosti.37

existuje jen málo studií výsledků TKA srovnávajících kolena valgus nebo varus. Pouze dvě studie38, 39 neprokázaly žádné významné rozdíly v celkovém klinickém výsledku při střednědobém sledování.

léčba deformity kolena valgus pomocí TKA představuje řadu výzev. Bylo popsáno více chirurgických technik s uspokojivými klinickými výsledky. Bez ohledu na zvolenou techniku, obhajujeme postupný přístup k nápravě deformity pomocí opětovného zarovnání kostí i měkkých tkání. S menší deformací, křížový-udržení nebo zkříženého-obětování implantáty může poskytnout dostatečnou stabilitu. S výraznější valgózní deformity, omezena implantát může být požadováno. Valgus spojené artritidou léčených s TKA a pozor na mechanické osy může mít za následek středně – a dlouhodobé přežití sazby o více než 90%.

Vezměte domů zprávu: Valgózní koleno deformity může představovat řadu unikátních chirurgických problémů, a dodržování krok-moudrý přístup ke korekci deformity se doporučuje.

autor příspěvky:

J. Lange: práce prostřednictvím návrhu, sběru dat, psaní a úpravy.

S B. Haas: práce prostřednictvím návrhu, sběru dat, psaní a editace.

obrázky 2 a 3 byly ilustrovány a. Darlingem.

Dr. Haas dostává licenční poplatky jako návrhář konkrétního systému náhrady kolenního kloubu.

autor nebo jeden nebo více autorů obdrželi nebo obdrží výhody pro osobní nebo profesionální použití od komerční párty, související přímo nebo nepřímo s předmětem tohoto článku.

tento článek byl primárně editován m. Barrym.

Tento článek je založen na studii, která byla představena na 32 každoroční Zima 2015 Aktuální Pojmy v Kloubu setkání se konalo v Orlandu na Floridě, 9. do 12.prosince.