kdy je vhodné léčit krátké děti růstovým hormonem? Odpověď není vždy jasná, jak mnoho rodičů a lékařů objevilo za poslední tři desetiletí.

sociální, lékařské a etické problémy komplikují problém. Krátká postava sama o sobě není nemoc, i když to může být důsledkem základního onemocnění. Diagnóza však může být náročná a rozhodnutí o léčbě mohou být kontroverzní. Některé krátké, ale zdravé děti dostávají drahé noční injekce rekombinantního růstového hormonu. Stejně jako u jiných léků mohou existovat vedlejší účinky – a možná neznámá dlouhodobá rizika.

skupina lékařských odborníků zvážila stávající důkazy a vydala nový soubor klinických pokynů pro řízení dětí a dospívajících s poruchou růstu. Pokyny napsané jménem pediatrické Endokrinní společnosti jsou první aktualizací společnosti od roku 2003. U dětí s určitými jasně diagnostikovanými zdravotními stavy odborníci doporučují hormonální léčbu. Pokud není známa příčina selhání růstu, nedoporučují rutinní užívání růstového hormonu a doporučují měřenější rozhodovací přístup.

„nuance této otázky nechávají prostor pro otevřené otázky a rozdíly ve výkladu,“ řekl vedoucí studie Adda Grimberg, MD, pediatrický endokrinolog na dětské Nemocnice ve Filadelfii (CHOP). „V rozvoji těchto pokynů, jsme analyzovali nejen výsledky, ale silné stránky, omezení a potenciální zkreslení studií ve velké důkazní základnu, která se stále vyvíjí.“

Grimberg a jeho kolegové vydali své pokyny prostřednictvím dvou výborů pediatrické Endokrinní společnosti-Výboru pro drogy a terapie a etické komise. Pokyny se objevily online v listopadu. 25 v hormonálním výzkumu v pediatrii a v tištěném čísle z ledna 2017.

co-autoři zahrnuli sedm dětských endokrinologů z různých center v USA a Kanadě, plus dětské bioetik a konzultant pro skupiny metodologický přístup. Pomocí této metody, tzv. GRADE (Grading Doporučení, Hodnocení, Rozvoj a Hodnocení), spoluautoři generované řady silné doporučení, podmíněné doporučení a netříděných dobré praxe závěrky.

autoři se zaměřili na tři diagnózy: nedostatek růstového hormonu (GHD), primární nedostatek IGF-I (PIGFD) a idiopatická krátká postava (ISS). V GHD dítě neprodukuje dostatek růstového hormonu a autoři důrazně doporučují standardní léčbu rekombinantním růstovým hormonem.

Lidský růstový hormon vystupuje podél signální dráhy, která stimuluje produkci IGF-I růst faktorem, který pak ovlivňuje tělesné tkáně, jako jsou růstové štěrbiny v kostech. Nedostatek růstového hormonu proto často způsobuje nedostatek IGF po proudu. U PIGFD má však pacient dostatečný růstový hormon, ale má biologickou vadu, která snižuje produkci nebo působení růstového faktoru IGF-I. Protože nedostatečná výživa je častou příčinou nízkých hladin IGF-I, musí lékaři před diagnostikou nedostatku IGF nejprve vyloučit nutriční problém. Pro skutečnou PIGFD autoři schvalují léčbu dětí rekombinantním růstovým faktorem IGF-I.

v ISS není příčina krátkého vzrůstu známa. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv definoval ISS jako výšku, která je více než 2,25 směrodatných odchylek pod průměrnou výškou pro věk a pohlaví pacienta, bez důkazů o základním onemocnění. Tato statistická definice odpovídá nejkratší 1,2 procenta obyvatel USA: dospělý výškách pod 5 stop, 3 palců pro muže, a pod 4 stop, 11 palců pro ženy.

pro děti s ISS autoři nabízejí podmíněné doporučení, které nedoporučuje rutinně používat léčbu růstovým hormonem. Místo toho, oni doporučují, aby rodiče a lékaři si sdílené rozhodování přístup, vážení fyzické a psychické zátěže pro dítě, spolu s diskusí rizik a přínosů.

„léčba růstovým hormonem u pacientů s nedostatkem růstového hormonu nabízí zdravotní přínosy nad výšku,“ řekl Grimberg, “ ale léčba růstovým hormonem pro ISS je pouze o výšce. Dalším důležitým rozdílem je, že na rozdíl od pacientů s nedostatkem růstového hormonu ne všichni pacienti s ISS zvyšují svou výšku v reakci na léčbu růstovým hormonem. Rozhodnutí o léčbě ISS je tedy spíše subjektivním úsudkem než nedostatkem růstového hormonu.“

velká část diskuse v léčbě růstovým hormonem zahrnuje ISS. Autoři poznamenávají, že v praxi rodiny mnoha dětí, které jsou krátké, ale nesplňují definici FDA pro ISS, hledaly léčbu růstovým hormonem, aby byly vyšší. Grimberg dříve v národním výzkumu ukázal, že genderová zaujatost ovlivňuje jak doporučení, tak léčebné vzorce pro malé děti. Malí chlapci jsou třikrát častěji než krátké dívky léčeni růstovým hormonem pro ISS, i když stejné proporce obou pohlaví spadají pod prahovou hodnotu výšky ISS. Jedním z důsledků je, že krátké dívky se základním onemocněním mohou být přehlíženy, zatímco krátké, zdraví chlapci mohou dostávat zbytečné léčby.

krátkodobé zvýšení výšky se navíc ne vždy promítá do výškových rozdílů dospělých. Úplné studium dlouhodobých výsledků by vyžadovalo mnoho let, a proto je často nákladné a neproveditelné.

„zjistili jsme velké mezery v našich znalostech léčby růstovým hormonem,“ řekl Grimberg. „Například víme jen málo o dlouhodobých rizicích nočních hormonálních injekcí podávaných po celá léta. Neznáme ani vztah mezi výškou dospělých a kvalitou života dospělých.“

existují další výzkumné mezery v diagnostice nedostatku růstového hormonu. Protože diagnostické testy se v průběhu času vyvíjely, různé testy mohou poskytnout různé výsledky pro stejný vzorek-což ztěžuje porozumění vědecké literatuře v průběhu času.

Vzhledem k současnému stavu poznání, tam jsou etické otázky kromě lékařské otázky kolem léčby růstovým hormonem pro krátké děti, kteří nemají nemoc. „Podávání růstového hormonu léčba může pomoci velmi krátký děti získat pár centimetrů na výšku, ale také vystavuje je silný hormon, když jsme neznají dlouhodobé důsledky,“ řekl spoluautor Chris Feudtner, MD, PhD, NAKRÁJÍME pediatr a ředitel Nemocnice Oddělení Lékařské Etiky.

Zatímco podpořil další výzkum, aby vyřešit mnoho nezodpovězených otázek v této oblasti, autoři doporučují, že pouze dětské endokrinology správa hodnocení a léčbě nedostatku růstového hormonu, ISS a PIGFD u dětí. „Přísné metody byly navrženy tak, aby vytvářely doporučení na úrovni skupiny,“ dodal Grimberg. „Nicméně, vzhledem k inter-individuální variabilita, je důležité, aby lékaři zvážit potenciální přínosy a rizika léčby pro každého jednotlivého pacienta v souvislosti s měnící se datovou základnu.“

„Pokyny pro Růstový Hormon a Inzulín Jako Růstový Faktor-I Léčby u Dětí a Dospívajících: Nedostatek Růstového Hormonu, Idiopatický malý Vzrůst, a Primární Inzulín-Jako Růstový Faktor-I Nedostatek“ Hormonu Výzkum v Pediatrii, publikoval online Nov. 25, 2016 a v tisku Jan. 2017. http://doi.org/10.1159/000452150