zvýšená hladina glukózy v krvi je častá v časné fázi cévní mozkové příhody. Výskyt hyperglykémie, definované jako hladina glukózy v krvi >6.0 mmol/L (108 mg/dL) byla pozorována u dvou třetin všech ischemické cévní mozkové příhody podtypy na vstupné a v alespoň 50% v každém podtypu včetně lakunární tahy.1 rozsáhlé experimentální důkazy v modelech mrtvice podporují, že hyperglykémie má nepříznivé účinky na výsledek tkáně a v rostoucím počtu klinických studií byla zjištěna souvislost mezi glukózou v krvi a funkčním výsledkem. I když žádné intervenční mrtvice studií se zabývala akutní zvrat hyperglykémie, aktivní snižování zvýšené hladiny glukózy v krvi tím, že rychle působící inzulín se doporučuje ve většině zveřejnila pokyny, a to i u nediabetických pacientů (European Stroke Initiative pokyny >10 mmol/L, American Stroke Association pokyny >300 mg/dL).2

Příčiny Akutní Hyperglykémie

i když až na jednu třetinu akutní cévní mozkové příhody pacienti mají buď diagnostikována nebo nově diagnostikován diabetes, pravděpodobně významný podíl pacientů, stres hyperglykémie zprostředkované částečně uvolňování kortizolu a noradrenalinu. Je to také projev relativního nedostatku inzulínu, který je spojen se zvýšenou lipolýzou. I u nediabetických pacientů může být stresová hyperglykémie markerem nedostatečné regulace glukózy u jedinců s inzulínovou rezistencí a rozvojem diabetes mellitus.

Jak Zvýšené Glukózy Poškozuje Cévní Mozkové

Tím, provokující anaerobní metabolismus laktátová acidóza, a volné radikály, hyperglykémie může mít přímé membránové lipidové peroxidace a lýze buněk v metabolicky napadal tkáně. Bylo zjištěno, že mírně a silně zvýšená hladina glukózy v krvi podporuje metabolický stav a mitochondriální funkci v oblasti ischemické penumbry.3 inzulínová rezistence je známým rizikovým faktorem pro nástup cévní mozkové příhody působícím prostřednictvím řady rizikových faktorů středního vaskulárního onemocnění (tj.4 vývoj akutního myokardu může být urychleno velmi stejné cévní faktory, vysvětlující, proč ischemie době se zdá, letět rychleji s pacienty s diabetem nebo závažné hyperglykémie. Relativní nedostatek inzulínu uvolňuje cirkulující volné mastné kyseliny, což spolu s hyperglykémií údajně snižuje vaskulární reaktivitu.5,6 Dále bylo hlášeno, že snížení hladiny glukózy inzulinem snižuje ischemické poškození mozku na zvířecím modelu.7.

vývoj myokardu je doprovázen uvolnění glutamátu zprostředkování opakované vlny šířící se deprese (SD), jiný mechanismus předpokládá se šířit nekrózu penumbral tkáně. I když hyperglykémie sama ne předčasně-odpověď geny v kortikální tkáni potkanů, ve spojení s indukovanou SD, exprese c-fos a cyklooxygenázy-2 byly podstatně zvýšil.8 to naznačuje, že zvýšená hladina glukózy může vyvolat neobvyklé intracelulární biochemické kaskády také změnou časné genové exprese v metabolicky napadených neuronech.

hematoencefalická bariéra je dobře známa jako citlivá na hyperglykémii, pravděpodobně uvolněním kyseliny mléčné a volných radikálů. Nedávné experimentální studie Song et al v rat model kolagenázy-indukované intracerebrální krvácení (ICH) dodává, že hyperglykemie zhoršuje tvorbu otoků v oblasti, okolní mozkové krvácení.9 studie také dokumentovala zvýšenou buněčnou smrt měřenou barvením tunelu. Je možné, že krvácení jsou obklopeny zónou podobně napadal tkáně myokardu, kde je dostupnost glukózy ovlivňuje metabolický stav.

Klinické Korelace Hyperglykémie a Infarktu Postup

i když experimentální studie objasnily několik mechanismů, které hyperglykémie ovlivňuje osud ischemické mozkové tkáně, studium překlenutí propasti mezi klinické mrtvice a experimentální modely byly vzácné. Nedávné pokroky v technikách MRI umožnily korelaci ztráty penumbrální tkáně se zvýšenou hladinou glukózy v krvi, která byla spojena se zvýšenou produkcí laktátu v mozku.10 Pomocí podkožní glukózový senzor pro kontinuální sledování až 72 hodin, do stejné skupiny, mohl reprodukovat zjištění, že infarkty rozšířen více v hyperglykemických pacientů, a že hyperglykémie byla nezávisle spojena s infarktem a změnu hlasitosti.11 To naznačuje, že zvýšené hladiny odráží nejen počáteční objem poškozen tkáně v akutní fázi, ale je jedním z skutečné determinanty časného infarktu progrese u člověka.

Prognóza a Hyperglykémie

Již dostatek literatury bylo prokázáno, že hyperglykemie při přijetí je spojeno s zhoršila klinickým výsledkem, jak uvádí systematický přehled 33 studií.12 glykemická kontrola může být indikována také u nediabetických pacientů, u kterých byla stresová hyperglykémie spojena s 3násobným rizikem fatálního 30denního výsledku a 1.4násobné riziko špatného funkčního výsledku ve srovnání s normoglykemickými pacienty. Dobrá glykemická kontrola se zdá být oprávněná také u hemoragické mrtvice, 9 ačkoli v této oblasti je zapotřebí více klinických informací. Nedávno byly zahájeny nejméně 2 klinické studie, které zkoumají účinnost časné inzulínové terapie při akutní cévní mozkové příhodě.11,13 Pořád, není tam žádný důkaz, aby prokázal, že obrácení hyperglykémie zlepšuje prognózu, jak bylo prokázáno dělat při akutním infarktu myokardu a u kriticky nemocných pooperační pacienty.14,15

Hyperglykémie a Trombolytické Terapie Akutní Ischemické cévní mozkové příhody

V několika trombolýza studiích, hyperglykémie bylo zjištěno, že být spojena s hemoragickou events16 a byl znovu potvrzen recently17 stejně jako v re-analýza NINDS rt-PA soudu.18 V této posledně zmíněné studii, což představuje nárůst o přijetí glukózy v krvi byla nezávisle spojeno se snížením šance na neurologické zlepšení (odds ratio =0.76 na 100 mg/dL zvýšení vstup glukózy) a NEBO symptomatická ICH 1,75 na 100 mg/dL zvýšení vstup glukózy (95% CI 1,11 až 2.78, P=0.02). Vztah byl slabší po vyloučení pacientů s ICH, což naznačuje, že přijetí hyperglykémie může částečně působit na hemoragické příhody. Nicméně, další nedávná studie Alvarez-Sabin et al nalezen vstup glukózy >140 mg/dL (NEBO 8.4, CI 1,8 až 40.0), že je jediným nezávislým prediktorem špatné funkční výsledky po 3 měsících u pacientů s rekanalizaci do 6 hodin, a to i po vyloučení pacientů se symptomatickou ICH.19 totéž to není pravda pro pacienty, kteří neměli recanalize, což vede ke spekulacím, že hyperglykémie může částečně bránit příznivý účinek rtPA a počátku reperfuze.

závěry

Tento nedávný důkaz podporuje, že akutně zvýšená, převážně stresová hyperglykémie je spojena se špatnými výsledky, jako je závislý stav nebo intracerebrální krvácení. Přes několik různých biochemických mechanismů, zvýšené glukózy v nastavení cerebrovaskulární urážky pravděpodobně urychluje průběh ischemického poškození, a to i v okrajových oblastech s mírnější perfúzní deficit. I když vstupné hyperglykémie bylo jasně prokázáno, že být rizikovým faktorem pro symptomatickou krvácení a zhoršila výsledek po trombolytické terapie je možná, že není dostatek důkazů, aby zadržet trombolýza z hyperglykemických pacientů během 3-hodinové časové okno. Obnovení normoglykémie by však mělo být podporováno co nejdříve, i když přesvědčivé důkazy o sníženém riziku s tímto přístupem chybí. Zejména u nediabetických pacientů může být riziko dalšího poškození mozku, pokud převažuje hyperglykémie. Nedávné důkazy shrnout výše uvedené a v Tabulce naléhavě žádá potvrzení v randomizovaných kontrolovaných studií o účinnosti okamžité glykémie a stanovení, kde je úroveň cílové koncentrace glukózy v relativně rozdílných aktuální cílové hodnoty v publikovaných pokynech (EUSI: < 10 mmol/ L, ASA: < 300 mg / dL=16.63 mmol/L) 2 je třeba nastavit. V mezidobí, jsme měli jízdné dobře se držet dobré obecné mrtvice řízení, včetně kontroly hladiny glukózy v krvi, normalizaci tělesné teploty, bilance tekutin a hemodynamiky, nebo může jinak rizik příznivý výsledek i u pacienta s časnou rekanalizaci.

Poznámky pod čarou

• 1 Scott JF, Robinson GM, French JM, O ‚ Connell JE, Alberti KGMM, Gray CS. Prevalence přijetí hyperglykémie napříč klinickými podtypy akutní cévní mozkové příhody. Lanceta. 1999; 353: 376–377.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 2 Klijn CJM, Hankey GJ. Léčba akutní ischemické cévní mozkové příhody: nové pokyny od American Stroke Association a European Stroke Initiative. Lancet Neurol. 2003; 2: 698–701.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 3 Anderson RE, Tan WK, Martin HS, Meyer FB. Účinky modulace glukózy a PaO2 na kortikální intracelulární acidózu, redoxní stav NADH a infarkt v ischemickém polostínu. Mrtvice. 1999; 30: 160–170.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 4 Kernan WN, Inzucchi SE, Viscoli CM, Brass LM, Bravata DM, Horwitz RI. Inzulínová rezistence a riziko mrtvice. Neurologie. 2002; 59: 809–815.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 5 Kawai N, Keep RF, Benz AL. Hyperglykémie a vaskulární účinky mozkové ischémie. Mrtvice. 1997; 28: 149–154.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 6 Steinberg HO, Tarshoy M, Monestel R, Hook G, Cronin J, Johnson A, Bayazeed B, Baron AD. Zvýšené hladiny cirkulujících volných mastných kyselin zhoršují vazodilataci závislou na endotelu. J Clin Invest. 1997; 100: 1230–1239.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 7 Hamilton MG, Tranmer BI, Auer RN. Inzulinová redukce mozkového infarktu v důsledku přechodné fokální ischémie. J. 1995; 82: 262–268.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 8 Koistinaho J, Pasonen S, Yrjänheikki J, P. Chan Šíření deprese indukované genové exprese je regulována glukózy v plazmě. Mrtvice. 1999; 30: 114–119.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 9 Song E-C, Chu K, Jeong S-W, Jung K-H, Kim S-H, Kim M, Yoon B-W. hyperglykémie zhoršuje edém mozku a smrt perihematomálních buněk po intracerebrálním krvácení. Mrtvice. 2003; 34: 2215–2220.LinkGoogle Scholar
• 10 Parsons MW, Barber PA, Desmond PM, Baird TA, Darby DG, Byrnes G, Tress BM, Davis SM. Akutní hyperglykémie nepříznivě ovlivňuje výsledek mrtvice: studie magnetické rezonance a spektroskopie. Ann Neurolová. 2002; 52: 20–28.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 11 Baird TA, Parsons MW, Phanh T, Butcher KS, Desmond PM, Tress BM, Colman PG, Chambers BR, Davis SM. Přetrvávající hyperglykémie po mrtvici je nezávisle spojena s expanzí infarktu a horším klinickým výsledkem. Mrtvice. 2003; 34: 2208–2214.LinkGoogle Scholar
• 12 Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, Gerstein HC. Stresová hyperglykémie a prognóza cévní mozkové příhody u nediabetických a diabetických pacientů: systematický přehled. Mrtvice. 2001; 32: 2426–2432.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 13 Scott JF, Robinson GM, French JM, O ‚ Connell JE, Alberti KG, Gray CS. Infuze inzulinu glukosa draselného při léčbě pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou s mírnou až středně závažnou hyperglykémií: glukózový inzulin ve studii Stroke (GIST). Mrtvice. 1999; 30: 793–799.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 14 Malmberg K, pro DIGAMI (Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute infarktu myokardu) studijní skupina. Prospektivní randomizovaná studie intenzivní léčby inzulínem o dlouhodobém přežití po akutním infarktu myokardu u pacientů s diabetes mellitus. Br Med J. 1997; 314: 1512-1515.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 15 Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intenzivní inzulínová terapie na chirurgické jednotce intenzivní péče. N Engl J Med. 2001; 345: 1359–1367.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 16 Lindsberg PJ, Kaste m.trombolýza pro ischemickou cévní mozkovou příhodu. Curr Opin Neurol. 2003; 16: 73–80.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 17 Lindsberg PJ, Soinne L, Roine RO, Salonen O, Tatlisumak T, Kallela M, Häppölä O, Tiainen M, Haapaniemi E, Kuisma M, Kaste M. Komunitní trombolytické terapie akutní ischemické cévní mozkové příhody v Helsinkách. Mrtvice. 2003; 34: 1443–1449.LinkGoogle Scholar
• 18 Bruno, Levine SR, PAN Frankel, Brott TG, Kwiatkowski TG, Fineberg SE, a NINDS rt-PA Mrtvice Studijní Skupiny. Přijímací hladina glukózy a klinické výsledky ve studii NINDS rt-PA Stroke. Neurologie. 2002; 59: 669–674.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 19 Alvarez-Sabin J, Molina CA, Montaner J, Arenillas JF, Huertas R, Ribo M, Codina A, Quintana M. Effects of admission hyperglycemia on stroke outcome in reperfused tissue plasminogen activator-treated patients. Stroke. 2003; 34: 1235–1241.LinkGoogle Scholar