To může trvat roky, k rozvoji vztahů s pacienty, zatím jen pár vteřin zničit ty vztahy s falešnými obviněními. Jak obratně zvládnout abnormální testy na léky v moči (UDTs), je proto kritickou dovedností při práci v léčbě bolesti.

čtyři obecné zásady jsou důležité při objednávání a interpretaci výsledků z UDTs:

• Stratifikaci rizika pro pacienta a stanovení frekvence testování požadováno (např. měsíční, čtvrtletní, roční)
• Usilovat o konečné výsledky, průvodce každém rozhodnutí, které se bude měnit léčba, zvláště když se jedná o neočekávaný výsledek, že nemůže být v souladu
• Plánovat předem, jak abnormální výsledky budou zpracovány, a držet se svého plánu
• Když deviantního chování je identifikován, neignorujte to; řešit okamžitě, a dokumentovat zdravotní záznam odpovídajícím způsobem

Bohužel, zaslání všech UDTs pro potvrzení testování k získání konečné výsledky může mít za následek strmé sankce od Medicare a Medicaid pro zbytečných nebo podvodné laboratorní objednávky.1 Rozproudila nedávné kontroly je vysoká cena UDTs -10 až 20 krát, že z imunologických testů. Soudní spory a vysoké pokuty byly použity v závažných případech nadužívání. Rovněž byly sníženy sazby úhrad. Proto, odeslání každého testu k potvrzení není standardní péčí, a objednání správného počátečního testu vyžaduje předvídavost a znalost testů specifických pro drogy.

v klinické praxi se běžně používají dva obecné typy UDT: imunotestační testování a potvrzovací testování. Pochopení jejich jedinečných vlastností a omezení je zásadní.

imunotest

imunotest je často označován jako“ in-office“,“ point-of-care (POCT) „nebo“ test na měrce“. Výsledky testu jsou obvykle rychlé, levné a citlivé, ale jeho nedostatek specifičnosti může mít za následek falešně pozitivní výsledky. K dispozici jsou rozsáhlé seznamy běžných falešných pozitiv a měly by být snadno dostupné při interpretaci neočekávaných výsledků. K dispozici jsou také aplikace a algoritmy, které provedou odborníky tímto procesem. UDT pozitivní na kokain je téměř nikdy falešně pozitivní, protože specificky testuje benzoylecgonin, metabolit jedinečný pro kokain. Amfetaminy však mají velmi vysokou falešně pozitivní míru, přičemž řada strukturně podobných léků na předpis může vyvolat pozitivní UDT. Benzodiazepiny a kanabinoidní testy se významně liší v závislosti na laboratoři a specifičnosti použitého testu. Obecně však mají i oni zdokumentovaný potenciál k falešným pozitivům.

standardní obrazovka opiátové imunoanalýzy nezjistí všechny opioidy stejně. Je určen k detekci morfinu, stejně jako léků, metabolizován na morfin, včetně opia (koncentrovaný morfin), a heroin (metabolizuje na morfin a 6-Monoacetylmorphine) a kodein (metabolizuje na morfin prostřednictvím CYP2D6). Obrazovka také detekuje další strukturálně podobné opioidy ve vyšších koncentracích, ve výchozím nastavení, ale může vést k falešně pozitivním nebo negativním výsledkům. Zatímco laboratoře se liší ve svých detekčních prahových hodnotách pro hydrokodon a jiné syntetické opioidy ve srovnání s morfinem, je nutná značná dávka oxykodonu ke spuštění pozitivního výsledku na obrazovce opiátů (Tabulka 1). Mnoho laboratoří tento problém překonalo zahrnutím samostatné obrazovky oxykodonu (100 ng / mL), aby bylo zajištěno, že je detekovatelný při nízkých dávkách.

opiát displej není určen k detekci opiátů z různých farmakologických tříd, jako je fentanyl nebo metadon, nebo dokonce většina syntetických dehydroxylatedphenanthrenes s unikátní chemické struktury, jako levorphanol, nebo buprenorfin. Pro mnohé z nich jsou k dispozici samostatné speciální imunotestační testy. Zatímco některé laboratoře nabízejí komplexní testy imunoanalýzy, které zahrnují každou speciální obrazovku, mnoho z nich ne. Praktici musí být obeznámeni s dostupnými testy a činit informovaná rozhodnutí. Poznámka, většina laboratoří udržet vzorky moči pro omezenou dobu—některé pouze 7 dní—takže pokud výsledky testu jsou nečekané, praktičtí lékaři by měli určit, zda je správný test, byla požádána, za předepsané léky a, pokud je to nutné, změnit pořadí včas.

potvrzovací testování

druhým typem UDT je potvrzovací testování, které má vysokou citlivost i vysokou specificitu a obvykle se provádí buď plynovou nebo kapalinovou chromatografií-hmotnostní spektrometrií. Potvrzovací testování trvá déle než testování imunoanalýzy a je dražší, ale jeho přesnost poskytuje konečné výsledky. Na rozdíl od imunologické testy, které poskytují pouze pozitivní nebo negativní kvalitativní výsledky, potvrzující testy určit, které léky byly přítomny, spolu s metabolity a jejich kvantitativní koncentrace. Prahová hodnota požadovaná pro detekci je podstatně menší, což zajišťuje, že test bude s větší pravděpodobností zachycovat látky, pokud jsou přítomny. Správná interpretace potvrzovacího testu vyžaduje pochopení metabolitů v běžně předepsaných lécích. Jinak, lékaři by mohli překroutit výsledky naznačují, že pacient užívá léky, které nejsou předepsány (Tabulka 2, strana 52).

V roce 2016, Centra pro Medicare a Medicaid Služby (CMS) nahrazuje předchozí testování na drogy kódy s specializované Zdravotní péče, Společný Postup Kódovací Systém (HCPCS) „G“ kódů. Kódy rozlišují mezi předpokládaným testováním (pro dotaz, zda je léčivo přítomno) a definitivním testováním (pro zajištění pozitivní identifikace dotyčné látky). Předpokládané kódy jsou způsobilé k úhradě, pokud je testování prováděno v kanceláři, laboratoř, nebo zařízení.

konečné testy musí být citlivější a konkrétnější než počáteční obrazovky. Definitivní testy jsou prováděny v laboratoři nebo poskytovatelem s certifikátem o registraci, shoda Akreditace, lékařské testovací místo kategorizované licence, nebo akreditovaná Licence. Testy jsou schopny kvantifikovat množství léků nebo metabolitů přítomných ve vzorcích moči. Definitivní testy mohou být použity k potvrzení přítomnosti specifických léků identifikovaných screeningovými testy a mohou identifikovat léky, které nelze izolovat aktuálně dostupným předpokládaným testováním. Výsledky jsou hlášeny jako specifické hladiny látek zjištěných ve vzorcích moči.

občas je nutná pomoc při interpretaci neočekávaných výsledků UDT a může být užitečná jejich diskuse s jiným poskytovatelem, klinickým lékárníkem nebo laboratorním toxikologem. Výsledek 1 v Tabulce 2, například, by mohlo vést poskytovatelů uvěřit, že pacient je na více benzodiazepiny a opiáty, ale tento výsledek by měl být interpretován jako pacient užívat diazepam (oxazepam a temazepam jsou metabolity) a hydrocodone (hydromorfon je menší metabolit).

výsledek 2 ukazuje, že pacient užívá fentanyl (norfentanyl je hlavní metabolit) a lorazepam, stejně jako užívání marihuany. U většiny imunoanalýzních testů lorazepam a klonazepam nespustí pozitivní UDT. Vyžadují buď specifický imunotest nebo potvrzovací testování. Přítomnost kanabinoidů v potvrzovacím testu je definitivní, takže v tomto příkladu byla bezpochyby v systému pacienta. Historie pacienta a předchozí reakce na tento výsledek testu, jakož i politika kliniky a státní právo, pak může ovlivnit rozhodnutí, zda pokračovat v léčbě.

výsledek 3 naznačuje, že pacient užíval jak oxymorfon, tak morfin, protože nemají žádné společné metabolity. Výsledek bupropionu pravděpodobně znamená, že počáteční pozitivní test na amfetaminy se po potvrzení ukázal jako falešně pozitivní výsledek. Výzkum naznačuje, že bupropion je přítomen zhruba ve 40% falešně pozitivních amfetaminů.2

potvrzovací testování by mělo poskytnout jasnost ohledně skutečných výsledků UDT a připravit poskytovatele na individuální klinický úsudek nad neočekávanými výsledky. V tomto bodě, výsledky jsou považovány za definitivní a vhodné pro vedení rozhodnutí o léčbě, a nepoškodí vztahy mezi Poskytovatelem a pacientem bez příčiny.

přítomnost nepředepsaných kontrolovaných léků nebo nedovolených látek je považována za aberantní chování; zvyšuje riziko pokračující léčby a může naznačovat zneužití, zneužití nebo zneužití. Nevhodné výsledky vyžadují činnost poskytovatelů. Výzkum v této oblasti ukazuje, že téměř polovina pacientů může prokázat aberantní chování s abnormálními výsledky UDT a polovina z nich přijme vzdělání a změní své chování. Zbytek bude vyžadovat, zužující se a vysazení léků a potenciální postoupení program léčby zneužívání.3 aberantní chování zvyšuje rizika a frekvence náhodných UDTs, dotazů na sledování léků na předpis a následných návštěv by měla odrážet tato rizika. Neschopnost jednat na konečné UDT výsledky mohou nechat poskytovatelů otevřené právní nebo regulační opatření.

Obtížné Diskuse

Zatímco mnoho lékařů raději proveďte potvrzení testování před diskutovat výsledky s pacientem, krátký rozhovor po počáteční výsledky mohou zmírnit potřebu potvrzení testování. Mluví s pacientem v tomto bodě může poskytnout další informace, nebo, přinejmenším, poutavý příběh (Tabulka 3, strana 54).

v některých případech nebude potvrzovací testování nutné, protože pacient bude upřímný ohledně příčiny neočekávaného výsledku. Pokud pacient nemá žádné vysvětlení, nebo jeho zdůvodnění vyvolává červené vlajky, je třeba objednat potvrzovací testování. Reakce pacienta na abnormální výsledky UDT často poskytuje vhled do jeho postojů k dodržování předpisů, které za normálních okolností nelze rozeznat. Konfrontace s pacienty v této fázi je kontraproduktivní a je třeba se jí vyhnout. Je to však příležitost posílit politiku s pacienty a připomenout jim možné důsledky, pokud potvrzovací testování potvrdí přítomnost nepředepsaných léků nebo nezákonných látek. Pamatovat, je důležité činit rozhodnutí na základě definitivních výsledků a, pokud nebyla otevřeně projednána příčina neočekávaného výsledku UDT, potvrzovací testování poskytne jistotu.

závěr

rizika zneužití a zneužívání se zvyšují, pokud pacienti vykazují aberantní chování. Ke zmírnění těchto rizik mohou lékaři zvýšit frekvenci náhodných UDT, počtů tablet a následných návštěv.

Více k tomuto tématu: Clinical Drug Monitoring Online resource guide.