Diskuse

Toto je kazuistika pacienta s nefrotickým syndromem (NS), který renální biopsie ukázala, morfologické vzor dvou různých onemocnění. GBM nesrovnalostí LM, IgG, a PLA2R vkladů, POKUD, a subepiteliální elektron-denzní depozita o TEM jsou charakteristické membranózní nefropatie II. etapa 2. Kromě toho lm nálezy fokální a segmentální glomerulosklerózy, hypertrofie podocytů a léze hrotu a nálezy tem efektu nohou charakterizují PODOCYTOPATII FSGS 12. Neexistují žádné důkazy o sekundárních onemocněních.

MGN a FSGS jsou důležitými příčinami NS u dospělých, MGN je zodpovědný za 20% případů a FSG za 40% případů. MGN patogeneze zahrnuje tvorbu immunocomplexes v subepiteliální regionu, a to je považováno za autoimunitní onemocnění, omezen na ledvinu jako nežádoucí tvorbě je vzhledem k imunoglobulinu vazba na podocytary antigen PLA2R in situ, což vede k aktivaci komplementu, což způsobuje podocytary zranění, a proto NS a ledvin failure13. FSGS je podocytopatie, při které je glomerulární poškození způsobeno vnitřními a / nebo vnějšími změnami v podocytech, což vede k efektu nohou a sklerozi12.

MGN má velmi variabilní klinický průběh, protože mohou existovat pacienti se spontánní remisí proteinurie, perzistentní proteinurií a progresí do selhání ledvin1. Glomeruloskleróza je běžný nález MGN a tito pacienti mají obvykle vyšší krevní tlak, delší trvání proteinurie, přetrvávající hematurie, a vyšší hladiny kreatininu ve srovnání s pacienty bez tohoto zjištění. Kromě toho, označené intersticiální fibróza a tubulární atrofie a přítomnost aterosklerózy jsou pozorovány, což ukazuje na horší prognózu u těchto pacientů, což pravděpodobně představuje vývoj MGN do chronicity. Většina z těchto případů MGN v pokročilejších stádiích, jako III a IV, od glomeruloskleróza může být způsobeno zranění v podocytů v důsledku progrese onemocnění samotné, vytváří aktivní a degenerativní změny v těchto buňkách, což vede k adhezi na parietální epitelu a rozvoj sclerosis14,15.

i když glomeruloskleróza v MGN může být ve vztahu k přirozené progrese nemoci, sklerózy v tomto případě je pravděpodobně nesouvisí s epiteliální poškození způsobené progresi onemocnění do pokročilých stádiích, ale s největší pravděpodobností představuje morfologické charakteristiky primárních glomerulárních onemocnění FSGS. Proto je tato pacientů s největší pravděpodobností mít primární a primární FSGS MGN jako dva překrývající se onemocnění, jako segmentální skleróza focally jako tip léze glomerulů s podocyt hypertrofie, a samostatně stojící podocytů v močovém prostoru, důrazně naznačují, segmentální skleróza vzhledem k podocytopathies16. V kontrastu, segmentální skleróza v důsledku jizvy obvykle přítomen jako skleróza s hypocelulární oblastech a přilnavost k bowmanova pouzdra.

Tento fakt potvrzuje literatury ukazuje, že asi 78% pacientů s FSGS s MGN přítomna segmentální skleróza s hypertrofickou podocytů kromě hypertenze, hematurie, a vyšší proteinurie, když ve srovnání s pacienty s MGN bez sclerosis17.

V případě, že mladá žena s podobným věku naší pacientky, u nichž se segmentální skleróza doprovodu podocyt hypertrofie, jemně granulární depozice IgG a nohy proces stopky zahlazení bylo pozorováno, navrhl koexistenci dvou subjektů9 na něm.

náš pacient představil primární profil značení protilátek kompatibilní s MGN, protože v biopsii byla nalezena depozice PLA2R a IgG4. Nedávno bylo pozorováno, že pacienti s MGN v kombinaci s FSGS mají klinické a autoprotilátky profily kompatibilní s primárním MGN. Přibližně 80% pacientů s MGN-FSGS vykazovalo cirkulující PLA2R, podobně jako u pacientů s MGN samotným. U pacientů se samotnými FSGS byl screening PLA2R negativní. Podobně 75% pacientů s kombinovanými lézemi a 79% pacientů s MGN mělo pozitivní glomerulární expresi PLA2R. Kromě toho měli pacienti s MGN se sklerózou nebo bez ní glomerulární depozici IgG4 na rozdíl od pacientů s pouze FSGS18.

Pokud jde o klinický vývoj, po jednom roce vstoupil náš pacient do spontánní remise. Poté onemocnění postupovalo do výchozí proteinurie 2, 655 mg / 24h až do současnosti. Bylo hlášeno, že přítomnost sklerózy v MGN souvisí s horší prognózou19. Po 3letém sledování vykazovalo 64 pacientů s kombinovanými lézemi horší vývoj než pacienti s pouze MGN, což nesouviselo s pokročilejšími stadii MGN20. To ukazuje, že výskyt dvou překrývajících se onemocnění může předpovídat klinický průběh pacientů s MGN bez ohledu na staging.

s ohledem Na naše zjištění a literatura popis, jsme došli k závěru, že FSGS a MGN může být překrývá, ale mechanismus současnost, není známo. Počáteční glomerulární zranění může předurčují nástup imunokomplex-zprostředkované onemocnění v důsledku poškození glomerulární filtrace barrier13. Tak, poškození podocytů v FSGS může vést k subepiteliální imunokomplex formace expozice místních antigeny, jak bylo pozorováno u pacientů, u nichž, po 7 letech diagnózou FSGS, měl MGN v druhém biopsy8, což naznačuje, primární léze FSGS může vést k rozvoji MGN. Kromě toho, MGN zranění může vést ke vzniku FSGS, jako subepiteliální depozita mohou bránit adhezi podocytů na GBM přes α3β1 integrinu, což vede k podocyt ztráty. Obnažené oblasti GBM podporují adhezi těchto oblastí k parietálnímu epitelu s tvorbou synechií, kapilární obliterací a pozdější sklerózou, rozvíjející se segmentální glomeruloskleróza15.

některé případy MGN představují fokální segmentální glomerulosklerózu typicky spojenou s progresí onemocnění. Nicméně, my nahlásit případ pacienta, který vypadal, že má FSGS a MGN, a to jak primární, tak morfologické vlastnosti biopsie a klinický vývoj silně navrhl koexistenci dvou primárních glomerulárních onemocnění. Mechanismy újmy jsou však v těchto případech stále nejisté. Proto je zapotřebí více studií k objasnění překrývání těchto primárních glomerulopatií.