je třeba stanovit správnou diagnózu u pacientů, kteří mají elevace ST segmentu na jejich EKG je rozhodující, když zvažuje, že nejdůležitější rozdíl je ST elevací Infarkt Myokardu (STEMI). K dispozici jsou 2 hlavní problémy, když se snaží diagnostikovat STEMI: (i) rychlost, s jakou musíme udělat diagnózu, protože v době kritické povaze léčby a (ii) potenciální důsledky nevhodného urgentní reperfuzní terapii (tj. trombolýza nebo angioplastika).
interpretace EKG se obvykle provádí pod časovým tlakem a bez luxusu přidaných vyšetření, které pomohou objasnit diagnózu. Historie a vyšetření) pacienta ve spojení s naší interpretací EKG, abychom mohli provést správnou diagnózu.
existuje velké množství příčin elevace segmentu ST bez infarktu. Cílem tohoto výukového modulu je přezkoumat podmínky, které pravděpodobně napodobují STEMI. Mnoho z nich je primárně srdečního původu (např. benigní časná repolarizace (Ber), Brugadův syndrom nebo perikarditida), ale mnoho z nich není (např. hyperkalemie nebo plicní embolie).
jsou k dispozici důkazy, které prokazují, že interpretace EKG není dokonalá. Jedna studie hodnotící prenemocniční rozpoznání St elevace splňující kritéria pro trombolýzu ukázala, že 51% nemělo infarkt myokardu jako svou konečnou diagnózu1. Další studie uvádí, že správná diferenciace BER od STEMI skupinou pohotovostních lékařů a kardiologů se vyskytla v 81% a 90% případů respectively2. Autoři dospěli k závěru, že kardiologové mají výrazně více let zkušeností a že proto byli přesnější při správné diagnóze.
Učení se Kousat,
schopnost rozpoznat BER z STEMI není vždy jednoduché a je v části týkající se zdravotníkem zkušenosti a klinické souvislosti,
příčiny elevace ST segmentu (viz Tabulka 1)
Tento výukový modul se zabývá srdeční příčiny elevace ST segmentu nesouvisí s akutním infarktem myokardu (IM) a non-srdeční příčiny, které by mohly představovat podobně jako MI (tj. subarachnoidální krvácení nebo plicní embolie) nebo které mohou komplikovat im (např. hyperkalemii).
Tabulka 1: Patologické Příčiny elevace ST segmentu
Učení se Kousat,
Existuje mnoho příčin elevace ST segmentu, které nesouvisí s akutním infarktem myokardu
Uznání elevace ST segmentu
ST segmentu představuje dokončení komorové depolarizace myokardu. Tento segment může být plochý (viz Obrázek 1) nebo může být šikmý (viz obrázek 3).
Evropská Kardiologická4 definuje výšku elevace ST v AMI jako měřenou v bodě J (viz obrázky 1-4). Jedna studie prokázala, jak měření výšky ST segmentu je vysoce variabilní mezi Junior Doctors5, s bodem měření v různé až 5 mm za J bod (viz Obrázek 4).
učení kousnutí
měření elevace segmentu ST musí nastat v bodě J
Obrázek 1: komponenty EKG – identifikace J bod
Tři otázky jsou důležité při hodnocení ST segmentu:
- Kde je výchozí?
- jaký je bod J?
- kde podél segmentu ST měříme?
kde je základní linie?
elevace segmentu ST je definována jako odchylka segmentu ST o větší než 0,1 mV nad linií spojující 2 po sobě jdoucí segmenty TP3; není-li segment TP jasně identifikovatelný, lze použít segment PR (viz Obrázek 2).
Obrázek 2: Demonstrace základní hodnoty
jaký je bod J?
Toto je definován jako spojení mezi QRS a ST segmentu (viz Obrázek 3)
Kde podél ST segmentu měříme nadmořskou výšku?
to není tak jasné: měření výšky plochého segmentu ST (např. na obrázku 1) bude jednoduché, ale totéž nelze říci pro šikmý segment ST (např. na obrázku 2).
obrázek 4: Prokázání variability v měření J bod
Uznání elevace ST segmentu, aniž myokardu
(i) ST segmentu morfologie (tj. tvaru – viz Obrázek 5):
BER má zvýšené směrem nahoru šikmou konkávní ST segements3. Tato konkávní povaha nemůže být použita jako diskriminátor sama o sobě, ale když je vidět ve spojení s ostatními rysy BER, může to pomoci. Perikarditida je také spojena s konkávní morfologií ST; u perikarditidy je tento“ tvar sedla “ charakteristicky pozorován globálně v celém EKG.
obrázek 5: ST segmentu morfologie
To bylo hlásil, že non-konkávní (tj. konvexní) morfologie má citlivostí 77% a specificita 97% pro diagnózu STEMI. To znamená, že konvexní nebo plochý morfologie může být použit jako „pravidlo“ funkce pro AMI, ale že morfologie sám je špatná funkce používat „pravidlo“ AMI6.
Učení se Kousat,
konvexní ST segmentu tvar je více pravděpodobné, že být spojena s AMI než konkávní tvar,
Úskalí,
Nicméně,nepředpokládejte, že proto, elevace ST segmentu není konvexní, že to nemůže být STEMI
(ii) Distribuce elevace ST segmentu:
elevace ST segmentu vzhledem k STEMI následuje koronární tepny „územní“ distribuci, která není obvykle vidět v jiných podmínkách. Může být také doprovázena vzájemnými změnami: pozorovanými u 70% inferiorních a 30% předních STEMI6 (viz obrázek 6).
elevace ST segmentu vzhledem k blokové výjimce je obvykle patrné v prekordiální vede: 74% ve V1-V2, 73% ve V3-V4 a 37% v nižší leads8.
elevace segmentu ST je u perikarditidy difúznější (viz tabulka 2).
Obrázek 6: změny ST segmentu STEMI (s reciproční změny)
v distribuční jasně odráží koronární tepny území
Tabulka 2: Distribuce ST změny segmentu a přidružení s příčinou
Učení se Kousat,
Územní elevace ST segmentu, aby AMI pravděpodobnější; více rozptýlených ST změny segmentu jsou typické pro perikarditidy
(iii) Rozsah elevace ST segmentu:
velikost elevace ST segmentu může pomoci rozlišit BER z STEMI: jedna studie uvádí, že 57% z Ekg prokazující elevace ST segmentu vzhledem k blokové výjimce byla 1mV amplitudy nebo méně; kde amplituda byla 5mV nebo větší to bylo kvůli NAŘÍZENÍ o blokových výjimkách pouze ve 2% případů.3
(iv) „Zářez“ nebo „Nadávka“ na konci QRS (J bod):
Jednou z funkcí vidět v BER je stoupajícího zářez na konci QRS, segmentu. To je vidět více u prekordiálních vodičů v BER a není to rys perikarditidy3 (viz Obrázek 7).
Učení se Kousat,
zářez na konci QRS, segmentu je často vidět v BER
Obrázek 7: Zastoupení zářez na konci QRS komplexu,
(v) ST elevace T vlny, poměr výšky (viz Obrázek 8):
Oba BER a perikarditida může mít ST segmentu a T vlny, které vypadají morfologicky podobné, takže rozlišování mezi nimi obtížné. V tomto procesu může pomoci srovnání výšky segmentu ST s výškou vlny T. To lze vyjádřit jako poměr. Nejužitečnějším místem pro měření je v V6. Pokud je tento poměr větší než 0,25, znamená to, že diagnóza perikarditidy je pravděpodobnější s pozitivní prediktivní hodnotou 90% 9. To lze provést v jiných potenciálních zákazníků, ale s menší přesností.
Učení se Kousat,
ST:T vlna poměr ve V6 > 0.25 dělá Perikarditida více pravděpodobné,
Obrázek 8: Ukázka ST/T vlny měření poměru
