Břemeno Nemoc

Pro muže ve Spojených Státech, celoživotní riziko je diagnostikována rakovina prostaty je přibližně 11% a celoživotní riziko úmrtí na rakovinu prostaty je 2.5%.1 v roce 2013, posledním roce, za který jsou k dispozici údaje, bylo ve Spojených státech diagnostikováno přibližně 172 000 mužů s rakovinou prostaty a téměř 28 000 zemřelo na rakovinu prostaty.22 od roku 2003 do roku 2012 se úmrtnost na rakovinu prostaty u amerických mužů významně snížila o 3, 4% ročně (3 ,3% a 3.9% ročně u bílých a černých mužů).23 většina případů rakoviny prostaty zjištěných v pitevních studiích jsou mikroskopické, dobře diferencované léze, které během života neovlivnily zdraví mužů. Data ze screeningových studií naznačují, že mnoho případů s nízkým rizikem rakoviny detekovány screening by nikdy způsobil symptomy nebo ovlivnil zdraví mužů měla nikdy být identifikován pomocí screeningu.

Rozsah Recenze

aktualizovat její 2012 doporučení USPSTF pověřil systematické přezkoumání důkazů o výhodách a poškozuje PSA screeningu na rakovinu prostaty a následné léčbě obrazovky-zjištěna rakovina prostaty.3, 4 USPSTF také zadala přezkum více kontextuální otázky, včetně přezkoumání stávajících rozhodnutí, analýzy, modely a co naznačují potenciál pro zmírnění škody, screeningu a léčby a overdiagnosis rychlost PSA screeningu.14,24 pověřil recenze zkoumána také účinnost a poškozuje PSA screeningu u pacientů subpopulace na vyšší riziko karcinomu prostaty, včetně starších mužů, Afrických Amerických mužů a mužů s rodinnou anamnézou rakoviny prostaty.

Efektivnost Včasné Detekce

Potenciální Přínosy Screeningu

pochopit potenciální přínosy PSA screeningu na rakovinu prostaty, USPSTF zkoumal výsledky z ERSPC, PLCO, a CAP zkoušky a site-specific zpráv od 4 ERSPC zkušební stránky. Abychom porozuměli účinnosti léčby screen-detekované rakoviny prostaty v časném stádiu, USPSTF také zkoumal výsledky 3 randomizovaných studií a 9 kohortových studií.3

ERSPC zkušební náhodně přiřazena základní skupiny více než 160.000 mužů ve věku 55 až 69 let ze 7 Evropských zemí na PSA screeningu vs obvyklé péči.8 čtyři místa ERSPC uváděla kumulativní výskyt metastatického karcinomu prostaty. Po mediánu sledování 12 let, riziko vzniku metastatického karcinomu prostaty byla o 30% nižší u mužů užívajících screening ve srovnání s běžnou péčí (RR, 0.70 ; P = 0,001). Absolutní snížení dlouhodobého rizika metastatického karcinomu prostaty spojené se screeningem bylo 3,1 případů na 1000 mužů.11 Po mediánu sledování 13 let, rakovina prostaty úmrtnost mužů ve věku 55 až 69 let, byl 4.3 počet úmrtí na 10 000 osoba let ve screeningové skupině a 5.4 úmrtí na 10 000 osoba let v obvyklé péči skupiny (RR, 0.79 ; P = 0,001).8 studie ERSPC nezjistila snížení úmrtnosti ze všech příčin.8

výsledky celkové studie ERSPC poskytují některé z nejdůležitějších důkazů o možných přínosech screeningu založeného na PSA pro rakovinu prostaty. Studie byla hodnocena jako spravedlivá kvalita USPSTF review kvůli několika důležitým metodologickým otázkám, včetně pozorovaných rozdílů v tom, jak byli muži ve screeningových a kontrolních skupinách léčeni na rakovinu prostaty. U mužů s diagnózou nemetastatického karcinomu prostaty podstoupil větší podíl mužů ve screeningové skupině radikální prostatektomii (41,3%) než ve skupině obvyklé péče (32,8%).25 Přestože by se dalo očekávat, rozdíly léčby podle screeningové skupině, je-li screening vytváří posun směrem k více lokalizované klinická stadia, léčbu rozdíly mezi ERSPC studijních skupin přetrvával i při stratifikaci podle klinické stádium a grade nádoru. Příčina těchto rozdílů není známa.

V prostatě součástí PLCO studii, více než 76 000 mužů ve věku 55 až 74 let byli randomizováni buď roční PSA screeningu po dobu 6 let nebo obvyklé péči. Abnormální výsledky screeningu (hladina PSA > 4.0 ng/mL nebo abnormální digitální rektální vyšetření nálezy) byly předány pacientům a jejich primární péče lékaře, který koordinoval další diagnostické hodnocení.17 většina mužů byly non-Hispánské bílé (86.2% a 83,8% screening a kontrolní skupiny, v tomto pořadí). Přibližně jedna třetina mužů v obou skupinách měla test PSA nebo digitální rektální vyšetření v rámci 3 roky před registrací. Odhadem 78% mužů v kontrolní skupině mělo test PSA během screeningové fáze studie.25 v průměru muži v intervenční skupině dostali během screeningové fáze studie 5 testů PSA a muži ve skupině obvyklé péče dostali 3 testy PSA.26 tato vysoká míra testování PSA v kontrolní skupině omezuje schopnost studie identifikovat potenciální přínos screeningu. I přes časté používání testování PSA v kontrolní skupině, po 13 letech stále více případů rakoviny prostaty jsou diagnostikovány ve screeningové skupině než v kontrolní skupině (108.4 vs 97.1 případů na 10 000 osobo-roků, v uvedeném pořadí) (RR, 1.12 ). Při mediánu sledování 14.8 let v PLCO studii rakoviny prostaty úmrtnost byla výrazně neliší mezi intervenční a kontrolní skupina (4.8 vs 4.6 úmrtí na 10 000 osobo-roků, v uvedeném pořadí) (RR, 1.04 ).7 tento výsledek nevylučuje možnost snížení úmrtnosti na rakovinu prostaty při screeningu rakoviny prostaty.

ČEPICE soud byl shluk randomizované studii ve Spojeném Království mezi 415,357 mužů ve věku 50 až 69 let pozván na jednoho PSA-na základě screeningu na rakovinu prostaty.12 mužů s hladinou PSA 3,0 ng / mL nebo vyšší bylo předáno k biopsii. Mužům s lokalizovaným karcinomem prostaty byl nabídnut zápis do studie prostaty Testing for Cancer and Treatment (ProtecT), ve které primárním výsledkem byla úmrtnost na rakovinu prostaty. Na intervenčních místech dostalo 34% mužů platný screeningový test PSA; procento mužů na kontrolních místech, kteří dostali test PSA pro screeningové účely, bylo odhadnuto na přibližně 10% až 15% po dobu 10 let. Po mediánu sledování 10 let, tam byl žádný významný rozdíl v úmrtnosti na rakovinu prostaty mezi skupinou mužů pozval na promítání a kontrolní skupiny (RR, 0.99, P = 0.49).

ani studie ERSPC, PLCO nebo CAP, ani žádná z místně specifických analýz ERSPC nezjistily celkový přínos mortality ze všech příčin při screeningu rakoviny prostaty.

existují omezené údaje o přínosu screeningu u mladších mužů. Proces PLCO nepřijal muže mladší než 55 let. V ERSPC soud uvádí mírně vyšší a nevýznamnou snížení rizika (RR, 0.84 ) pro rakovinu prostaty úmrtnost u mužů ve věku 50 až 55 let ve srovnání s muži v základní skupině ve věku 55 až 69 let (RR, 0.79 ).

existuje jen málo údajů, že screening je účinný u mužů starších 70 let. Studie PLCO a ERSPC zahrnovaly muže ve věku 74 let a mladší; muži starší 70 let nebyli ve studii ERSPC v základní věkové skupině (55-69 let). Do výběrového řízení se nezapsali muži starší 69 let. V ERSPC soudu, prostaty úmrtnost poměr ve screeningu vs kontrolní skupina mezi muži 70 let a starší na randomizace byla 1.17 (95% CI, 0.82-1.66); nicméně, statistického testu zjištěno žádné významné heterogenity napříč věkovými skupinami. V PLCO studii, analogický poměr v mediánu sledování 13 let u mužů ve věku 65 až 74 let, při randomizaci bylo 1.02 (95% CI, 0,77 až 1.37); test na různorodost nebyl významný (P = 0.81).

Potenciální Přínos Léčby

USPSTF zkoumal 3 kvalitní randomizované studie léčby lokalizované rakoviny prostaty a 9 observační kohortové studie, aby pochopili potenciální přínos aktivní léčby (radikální prostatektomie nebo radioterapie) ve srovnání s konzervativní léčbou (aktivní dohled nebo pozorné vyčkávání) na celkové úmrtnosti, úmrtnosti na rakovinu prostaty, a progrese do metastatického karcinomu prostaty.3

UK Chránit zkušební randomizované více než 1600 mužů ve věku 50 až 69 let s obrazovky-vyhledání, lokalizovaného karcinomu prostaty, radikální prostatektomie, radioterapie, nebo aktivní sledování a následoval je až za 10 let. Přibližně 77% mužů mělo rakovinu prostaty nízkého stupně (Gleason skóre 6) s příznivou prognózou. Někteří muži randomizovaní do aktivního dohledu tedy měli nádor středního stupně (nebo jiné nádorové charakteristiky) tak, že v některých prostředích nemuseli být považováni za kandidáta na aktivní dohled. Studie nezjistila významné zlepšení úmrtnosti na rakovinu prostaty ze všech příčin nebo prostaty v žádné z léčebných skupin. Neočekávaně vysoká míra přežití ve studiích (99%) ztížila detekci případných rozdílů. Dlouhodobé následné studie mohou poskytnout důležité doplňující informace. Soud oznámil významné snížení progrese do metastatického karcinomu při porovnání obou radikální prostatektomie (61% snížení ) a radiační terapie (52% snížení ) s aktivní dozor. Ve skupině aktivního dozoru, 6.U 0% mužů se vyvinula metastatická rakovina ve srovnání s 2,7% a 2,3% ve skupinách radiační terapie a radikální prostatektomie. Během 10letého období sledování přešlo 54,8% mužů randomizovaných k aktivnímu sledování na aktivní léčbu.15

další 2 randomizovaných studií z radikální prostatektomie se konala před rozšířený PSA screeningu, a tak naverboval mnoho mužů s nádory zjištěny z klinických příznaků. Přibližně 50% mužů v americké studii intervence proti rakovině prostaty vs Observation (PIVOT) a téměř 90% mužů ve skandinávské studii s rakovinou prostaty Group-4 (SPCG-4) mělo hmatatelné nádory. Studie SPCG-4 porovnávala radikální prostatektomii s ostražitým čekáním (pasivní protokol odlišný od aktivního dohledu)a zjistil významné snížení během 13 let u všech příčin a úmrtnosti na rakovinu prostaty.27 studie PIVOT nezjistila celkově významné snížení úmrtnosti na rakovinu prostaty ze všech příčin nebo prostaty.28 Poslední výsledky z extended follow-up of the PIVOT zkušební medián 12,7 let uvádí podobné výsledky; radikální prostatektomie nijak významně snížit rakovinu prostaty mortalita (HR, 0.63 ) nebo mortalitu ze všech příčin (HR, 0.94 ) ve srovnání s konzervativní management.29.

Několik kohortových studií zkoumá radikální prostatektomie nebo radioterapie zjištěno významné snížení úmrtnosti na rakovinu prostaty při srovnání aktivní léčba pozorné vyčkávání nebo jiné konzervativní přístupy.3 výsledky kohortové studie by však měly být interpretovány s opatrností kvůli možnému zkreslení při přiřazení léčby. V těchto klinických podmínkách, muži, kteří jsou zdravější, mohli častěji dostávat aktivní léčbu.

dvě studie uváděly rozdíl v přínosu podle věku. Studie PIVOT nehlásila žádné významné rozdíly podle věku (mladší nebo starší než 65 let) ve spojení mezi radikální prostatektomií a mortalitou ze všech příčin. V SPCG-4 trial, riziko mortality z jakékoliv příčiny po radikální prostatektomii vs bdělé čekání byla významně snížena u mužů 65 let a starší (ale byla významně snížena u mužů mladších než 65 let).

Potenciální Škody, Screeningu a Léčby

Potenciální Škody Screening a Diagnózu

kromě ERSPC a PLCO studiích, USPSTF zkoumal výsledky z kvalitní kohortové studie vložené do Chránit trial (Biopsie Prostaty Účinky ), fair-kvalitní kohortové studii, provedené v US Department of Veterans Affairs (VA) zdravotní systém, stejně jako zpráva o komplikace biopsie prostaty z ERSPC Rotterdam stránky pochopit potenciální škody screeningu a diagnostice.3

ve velkých RCT měla jedna čtvrtina až třetina mužů nabízených screening na bázi PSA alespoň 1 pozitivní výsledek screeningového testu. Ve studii PLCO podstoupilo 13% mužů alespoň 1 biopsii. Ve studii ERSPC bylo provedeno téměř 28 biopsií na každých 100 mužů randomizovaných do screeningu.3 V ProbE trial, 7,3% mužů uvedlo, střední nebo větší bolesti, 5.5% uvedlo, středně těžkou až těžkou horečku, a 26.6% uvedlo problematické hematospermia do 35 dní po biopsii.28 komplikace z transrektální biopsie prostaty vedly k 1,3% mužů v kohortě Spojeného království, 1.6% mužů v kohortě VA a 0,5% mužů v kohortě v Rotterdamu vyžadující hospitalizaci.30-32 v těchto studiích dvě třetiny až tři čtvrtiny biopsií prokázaly, že screeningový test PSA byl falešně pozitivní.3

Overdiagnosis, identifikace bez příznaků rakoviny, které by nikdy způsobit příznaky nebo přispívat k smrti, je jedním z nejdůležitějších poškozuje PSA screeningových programů. Ačkoli není tam žádný způsob, jak jednoznačně určit overdiagnosis sazba, USPSTF použita data ze zkoušek a přezkoumává rozhodnutí analýza modelů pro odhad overdiagnosis rychlost. Údaje ze studie naznačují, že 21% případů rakoviny detekované na obrazovce ve studii PLCO a 50% ve studii ERSPC bylo nadměrně diagnostikováno.3 Použití jiného typu metodiky (tj, nejsou odhady přímo na základě jednotného hodnocení),3 rozhodnutí analýza modelů vyráběných Rakoviny Intervenční a Kontrolní Modelování Sítě odhaduje, že mezi lety 1988 a 2000 ve Spojených Státech, overdiagnosis rychlost mezi případy obrazovky-zjištěna rakovina prostaty byla 22% na 42%.24 nadměrná diagnóza se zvyšuje s věkem; 1 studie odhaduje, že overdiagnosis sazba je více než 15-krát vyšší u mužů starších než 85 let než u mužů ve věku 50 až 54 let.24

Muži starší než 70 let v ERSPC soudu měl vyšší míru falešně pozitivních výsledků než mladší muži (mladší než 55 let) (20.6% vs 3,5% v první screening kola, v tomto pořadí). V VA kohortní studie, méně starší lidé poslali na biopsii pro PSA úroveň vyšší než 4,0 ng/mL (50,5% mužů ve věku 65-69 let vs 25.4% mužů ve věku 75-79 let). Údaje ze studie PLCO naznačují, že u starších mužů může být větší pravděpodobnost komplikací biopsie než u mladších mužů (28,2 vs. 17,7 komplikací na 1000 biopsií; nebo 1,4; P = 0,06).

USPSTF přezkoumala studie hodnotící psychologické poškození screeningu a diagnózy. V 2 observační studie, muži, kteří měli abnormální PSA screening výsledky, ale benigní biopsie výsledky se výrazně zvýšil obavy o rakovině prostaty v 6 – až 8-týdenní a 1-rok follow-up ve srovnání s muži s normální PSA screening výsledky.33 Po 1 roce, a jednu třetinu mužů s benigní biopsie hledání po abnormální screening výsledek si myslel, že o rakovině prostaty „hodně“ nebo „někteří“, v porovnání s 18% mužů, kteří měli normální hladina PSA (P = 0.005). V prospektivní kohortové studii vložené v BRITÁNII Chránit studie (n = 7344), tam byl žádný nárůst úzkosti nebo deprese a podobné skóre na Duševní Zdraví, Složka 12-Item Short Form Health Survey ve srovnání s výchozí hodnotou u mužů, kteří měli abnormální PSA screening výsledky.34 V průřezu americká studie (n = 210), muži s benigní biopsie po zjištění abnormální PSA screening výsledky nebyly výrazně větší úzkost než muži, kteří měli normální výsledky.35

Potenciální Harms z Léčby

Muži, kteří podstoupí aktivní dohled může podrobit opakované biopsie a být vystaveni potenciální opakované poškozuje z biopsie (jak je popsáno výše). Kromě toho bude významná část mužů pokračovat v aktivní léčbě chirurgickým zákrokem nebo radiační terapií s výslednými škodami (jak je popsáno níže).

USPSTF identifikovány 3 kvalitní a 1 fair-kvalitní randomizované studie a 7 velkých fair-kvalitní pozorovací studie, které zkoumaly potenciální harms z aktivní léčby rakoviny prostaty.3 meta-analýza poškozuje radikální prostatektomie k závěru, že 1 člověk zažije značný inkontinence moči (vyžadující každodenní používání podložky nebo horší) pro každý 7.9 muži, kteří podstoupili radikální prostatektomii, spíše než konzervativní léčbě (95% CI, 5.4-12.2), a 1 muž se zkušeností dlouhodobé erektilní dysfunkce pro každého 2.7 mužů, kteří podstoupí radikální prostatektomii spíše než konzervativní léčbu (95% CI, 2,2-3,6).3 kromě toho, více než 20% mužů v KONTINGENČNÍ soud měl perioperační komplikace a 5,3% mužů ve velké AMERICKÉ kohortní studie požadované reintervention na chirurgické komplikace.3 metaanalýza poškození radiační terapie zjistila, že 1 muž zažije dlouhodobou erektilní dysfunkci u každých 7 mužů léčených radiační terapií spíše než konzervativní léčba (95% CI, 5.1-10.7).3 i když výsledky jsou v rozporu přes kohortové studie, týkající se sdružení inkontinence moči a radiační terapie, sazby fekální inkontinence a střev naléhavosti byla stejně vysoká jako 31.8% po radiační terapii v 1 kohortová studie,36 a tyto střevní komplikace byly častější ve srovnání s konzervativní řízení v 2 zkoušky a 3 kohortových studií.3

po mediánu sledování 6 let ve studii ProtecT nebyl u mužů randomizovaných k radikální prostatektomii, radioterapii nebo aktivnímu dohledu žádný významný rozdíl v hlášené úzkosti, depresi, zdravotním stavu a kvalitě života související s rakovinou.36 starší studie SPCG-4 měla podobné výsledky po mediánu sledování 12 let při porovnávání mužů, kteří dostávali radikální prostatektomii vs. bdělé čekání.37 v kohortových studiích nebyl prokázán nepříznivý účinek radikální prostatektomie na generická opatření kvality života ve srovnání s konzervativní léčbou.

V několika studiích, muži starší než 70 let měli významně zvýšené riziko zdravotních komplikací a perioperační mortalitu po radikální prostatektomii ve srovnání s mladšími muži.3

Odhad Velikosti Čistého Užitku.

Závěry z rozhodnutí analýza modelů, které jsou v souladu s výsledky randomizovaných studií a kohortových studií, naznačují, že více agresivní screeningových strategií, zejména těch, které používají nižší PSA prahová hodnota pro biopsii, než je obecně používáno ve Spojených Státech, poskytují největší potenciál snížení úmrtnosti na rakovinu prostaty. Nicméně, tyto strategie jsou také spojeny s více falešných poplachů, více biopsií a vyšší sazby overdiagnosis.24

Možnosti pro snížení overdiagnosis sazba patří snížení věku, ve kterém k zastavení screening, kterým se prodlužuje interval mezi projekcí a pomocí vyšší PSA prahové hodnoty pro biopsii. Žádná strategie však zcela nevylučuje nadměrnou diagnózu. PSA screeningu na rakovinu prostaty každé 2 nebo 4 roky místo každoročně objeví, aby poskytují dobrý kompromis mezi snížením overdiagnosis a malé snížení úmrtnosti prospěch.24

modely analýzy rozhodnutí potvrzují závěr USPSTF, že celkový přínos screeningu na bázi PSA pro rakovinu prostaty je citlivý na hodnoty jednotlivých mužů. Velikost čistého přínosu screeningu založeného na PSA závisí na tom, jak každý člověk váží potenciální přínosy a poškození screeningu, diagnóza, a léčba. Hodnota, kterou člověk klade na potenciální výhody a poškozuje se může také měnit v průběhu času. Proto může být užitečné pro lékaře, aby pravidelně revidovat rozhodnutí displej (nebo displej) s jejich pacientů (Tabulka).

i když aktivní dohled může snížit expozici na potenciální harms z aktivní léčby, to může být viděn příznivě tím, že někteří muži, kteří si cení konečného opatření jsou obavy o opakování biopsie, nebo chcete, aby se zabránilo možnému zvýšení metastatické rakoviny.

Reakce na Veřejný Komentář

verze návrhu tohoto doporučení prohlášení bylo publikováno na veřejné diskusi na USPSTF webových stránkách od 11. dubna do 8. Května 2017. Řada připomínek naznačila, že protože muži nyní žijí déle, měli by být vyšetřeni nad 70 let. Nicméně, USPSTF považovat za další důkaz, kromě údajů o očekávané délce života při doporučení proti screeningu u mužů starších než 70 let, včetně výsledků z velkých screeningové testy, které nebyly zprávu o úmrtnosti je prospěch pro muže starší než 70 let a důkazy o zvýšené pravděpodobnosti poškození z vyšetření, diagnostické vyšetření, léčbu, overdiagnosis a overtreatment. Několik připomínek požadovalo doporučení pro mladší muže a pro základní screening založený na PSA u mužů 40 roky a starší nebo 50 roky a starší. USPSTF zjistil nedostatečné důkazy o tom, že screening mladších mužů nebo provedení výchozího screeningu založeného na PSA poskytuje přínos.

Několik připomínek požádal o vysvětlení o jaké nové důkazy vedly ke změně z D na C stupně. Nové důkazy zahrnovaly dlouhodobější sledování studie ERSPC a nové údaje o snížení rizika metastatického onemocnění s screeningem. Ačkoli přidaný přínos hlášený z dalšího sledování na 13 let (z 10 let) ve studii ERSPC zvýšil počet zachráněných životů z 1,07 na 1.28 (podle některých připomínek malé množství) tyto výsledky poskytly USPSTF větší jistotu, že přínos screeningu by mohl být větší po dobu 20 až 30 let. Důkazy nově zohledněny, neboť návrh doporučení prohlášení bylo publikováno na komentář zahrnuje SZP soudu, důkazy o psychické škody, a dlouhodobější sledování PIVOT soudu. Tyto důkazy vedly USPSTF k závěru, že pro některé muže existuje malá výhoda. USPSTF uznává význam potenciální harms z vyšetření a léčby, včetně psychologické poškozuje a poškozuje z aktivního dozoru, a přidal informace o tomto důkazy k Odůvodnění, Klinické Úvahy, a Diskusních sekcí. Byly přidány nové důkazy z nedávno zveřejněné studie CAP. Vzhledem k omezením kloboučku, včetně toho, že zkoumal pouze 1-čas PSA screeningu a malý rozdíl mezi procentem mužů v kontrolní a intervenční skupiny (přibližně 10%-15% vs 34%), kteří dostávali PSA screeningu, výsledky této studie neměl změnit USPSTF celkové hodnocení důkazů a doporučení.