divertikulární onemocnění je jedním z nejčastějších gastrointestinálních stavů v západních populacích. Střevní divertikly jsou získané herniace do sliznice a submukózních vrstev stěny tlustého střeva a v Západním světě, vyskytují častěji v levé části tlustého střeva. Přibližně 20% pacientů s divertikulózou zažije zánět divertikuly, nazývaný divertikulitida. Tyto zánětlivé komplikace se mohou pohybovat od mírných akutních epizod až po závažnější epizody s komplikacemi nebo vývojem chronických příznaků.

v Současné době, rozvoj divertikly se cítil být sekundární změněné střevní motility a zvýšení intraluminální tlak uvnitř tlustého střeva, mechanismus, který zůstává nejasný. Předchozí vazby mezi dietou s nízkým obsahem vlákniny a divertikulárním onemocněním byly zpochybněny na základě protichůdných údajů ze studie.

méně je známo, pokud jde o patofyziologii za divertikulárním zánětem a rozvojem divertikulitidy. Klasické výuky byl, že divertikulitida výsledky z obstrukce divertiklu u potravin částice nebo fecalith, což vede k poradit od poskytovatelů pacientů, aby se zabránilo high-zbytky potravin. Nedávná velká prospektivní studie mužů se známým divertikulárním onemocněním však naznačila, že diety s vysokým obsahem reziduí (ořechy, popcorn, vysoká vláknina) nejsou spojeny se zvýšeným rizikem divertikulitidy.

divertikulární onemocnění lze rozdělit na asymptomatické, symptomatické (jedna epizoda, opakující se epizoda, chronické příznaky) a komplikované (absces, perforace, krvácení). Standardní léčba divertikulárního onemocnění zahrnuje odpočinek střev, antibiotika, kontrolu bolesti a chirurgické zvážení pro osoby s komplikovaným onemocněním. Úloha antibiotik u nekomplikovaného onemocnění je v současné době diskutována, stejně jako novější terapie zvažované pro divertikulární onemocnění, jako jsou aminosalicyláty a probiotika.

diagnóza je založena na prezentaci klinických příznaků, fyzikálním vyšetření a zobrazovacích studiích k potvrzení a posouzení závažnosti onemocnění.

akutní nekomplikovaná divertikulitida se obvykle projevuje horečkou, leukocytózou a bolestí břicha v levém dolním kvadrantu. Pacienti se mohou také projevit změnami střevních návyků, nevolností a / nebo zvracením. Komplikované epizody se mohou projevit jak okamžitými, tak dlouhodobými komplikacemi, včetně tvorby abscesu, peritonitidy, obstrukce střev, tvorby píštěle a krvácení. Klinické projevy chronické divertikulární nemoci může být rozmanité, od asymptomatických onemocnění mírné občasné bolesti břicha, chronické bolesti břicha s hematochezia.

divertikulární onemocnění je jedním z nejrozšířenějších gastrointestinálních stavů v západním světě, s odhadovanou prevalencí 60-70% u osob starších 60 let. Přibližně 20% pacientů s divertikulózy bude zážitek zánětlivé komplikace onemocnění, toulat se v závažnosti od jedné mírné nekomplikované divertikulitidy epizoda závažnější útoky, včetně komplikované divertikulitidy.

existují výrazné geografické rozdíly v prevalenci a projevech divertikulárního onemocnění mezi asijskými a západními zeměmi. Divertikulóza je mnohem méně častá ve východních zemích, pokud je přítomna, je pravděpodobnější, že bude lokalizována do proximálního tlustého střeva. To se liší od západních populací tím, že sigmoidní tlusté střevo je nejčastěji postiženým segmentem. Několik faktorů, které byly navrženy na účet jak pro snížení prevalence a proximální tlustého střeva zálibu v Asijských pacientů, ale pozorování, že Asiaté, kteří přijmou Západní-styl diety zvýšily sazby z distální divertikulóza podpořit roli faktory životního prostředí v tvorbě divertiklů.

Pacienti s chronickou divertikulární nemoc projevující se intermitentní nebo konstantní bolest břicha může být mylně myslel, že mám syndrom dráždivého tračníku (IBS). Chronické divertikulární onemocnění se může také projevit bolestí břicha a hematochezií, napodobující zánětlivé onemocnění střev (IBD). Další rozdíly založena na klinické prezentaci patří ischemická kolitida, zánět slepého střeva, infekční kolitida, zánětlivé onemocnění pánve, gynekologické poruchy, pyelonefritidy, a rakoviny tlustého střeva.

pacienti s akutní divertikulitidou obvykle vykazují horečku a citlivost břicha lokalizovanou do levého dolního kvadrantu. Mohou mít známky peritonitidy s odrazem a ochranou při vyšetření, stejně jako generalizovanou bolest břicha.

Jako u pacientů s akutní divertikulitidy se obvykle přítomna leukocytóza s +/- levý shift, kontrola kompletní krvinek je užitečné při stanovení diagnózy. Podezření na komplikace, jako je absces formace, zánět pobřišnice, neprůchodnost, píštěle, by měla podnítit další rozbory testů, včetně laktátu úrovni, vyšetření moči a funkce ledvin/elektrolytů.

Zatímco diagnostika divertikulární nemoci může být založena na klinické prezentaci, vyšetření, a laboratorní nálezy, počítačová tomografie (CT) je prospěšné při potvrzení diagnózy a pomáhají stanovit závažnost onemocnění. CT břicho s intravenózním (IV) a perorálním (PO) kontrastem je diagnostickým testem volby. IV kontrast se obvykle nevyžaduje k diagnostice divertikulitidy, ale může pomoci identifikovat komplikace a další diagnózu.

existují dvě radiologické klasifikace, které se pokoušejí posoudit závažnost akutní divertikulitidy na základě nálezů CT: Buckley a Hinchey. Buckley systému se pohybuje od mírné (ztluštění střevní stěny a tuku splétání) na těžkou (ztluštění střevní stěny větší než 5 mm, absces větší než 5 cm, frank perforace). Hincheyova klasifikace koreluje s intraoperačními nálezy perforované divertikulitidy. Oba klasifikační systémy však vyžadují další validaci proti specifickým klinickým výsledkům, protože přetrvává kontroverze ohledně optimálního chirurgického přístupu v různých fázích.

stanovení závažnosti onemocnění je důležité, protože to určí řízení a potřebu hospitalizace. Jako CT vyšetření může přesně diagnostikovat onemocnění a vymezit jeho rozsah zapojení, to je často užitečné při napomáhání řízení akutní divertikulitidy u nemocných pacientů nebo těch, kteří představují atypicky (pravostranný divertikulitida). Může být také použit jako terapeutická modalita tím, že umožňuje perkutánní drenáž lokalizovaných abscesů.

Běžné břišní a hrudníku rentgenové snímky jsou běžně provádí u pacientů s akutní bolestí břicha, a jsou užitečné při vyloučení příčin jako je střevní obstrukce. Tyto zobrazovací studie však nepomáhají při diagnostice divertikulitidy.

základem léčby zůstávají antibiotika ,odpočinek střev (pokud není schopen tolerovat perorální příjem) a kontrola bolesti.

konzervativní léčba se doporučuje pro léčbu nekomplikované divertikulitidy. To obvykle zahrnuje antibiotika ,odpočinek střev (pokud pacient nemůže tolerovat orální příjem) a kontrolu bolesti. Cílem léčby je kontrolovat příznaky a minimalizovat komplikace. Antibiotické režimy obvykle zahrnují ty, které poskytují pokrytí aerobních i anaerobních gramnegativních organismů. Příklady běžně používaných perorálních režimů zahrnují kyselinu amoxicilin-klavulanovou, fluorochinolon plus metronidazol a trimethoprim-sulfamethoxazol plus metronidazol. Průměrná délka léčby je 5 až 10 dní (nebo více) v závislosti na klinické odpovědi. To je důležité pro poznámku, nicméně, že klinická hodnocení v porovnání antibiotické režimy jsou chybí, takže žádné zvláštní doporučení ohledně konkrétních látek nebo délku léčby. Nedávná studie navíc neprokázala žádný přínos pro podávání antibiotik při akutní nekomplikované divertikulitidě a pokyny AGA z roku 2015 uvádějí, že antibiotika by měla být používána selektivně. Rozhodnutí by proto měla být založena na konkrétních klinických scénářích.

Ambulantní řízení je vhodné, když pacienti vykazují mírné příznaky, jsou schopni tolerovat kapaliny, mají zachovalou funkci střev, a nemají důkazy o komplikované onemocnění nebo závažných komorbidit. Vzhledem k více závažných onemocnění, u pacientů, kteří jsou hospitalizováni jsou obvykle zahájeno dne IV antibiotika, +/- totální parenterální výživa (TPN) v závislosti na závažnosti onemocnění a nutriční stav a může vyžadovat invazivní řízení za komplikované onemocnění.

V komplikované divertikulitidy zahrnující abscesu, perkutánní drenáž byla obhajoval divertikulární abscesy větší než 4 cm v průměru; nicméně, načasování a typ operace pro komplikované divertikulární choroby zůstává kontroverzní. Je třeba zvážit chirurgickou konzultaci, která pomůže při léčbě komplikované divertikulitidy.

mezníková studie z roku 1969 Parks prokázala, že recidivující divertikulitida je virulentnější a s větší pravděpodobností vyžaduje chirurgický zákrok než lékařská péče. Tato studie se stala základem pro doporučení k provedení sigmoid resekce po druhé epizodě nekomplikované akutní divertikulitidy u pacientů starších než 50 let, a po první epizodě v těch mladších než 50 let.

Nicméně, aktuální údaje ukazují, že většina pacientů, kteří mají komplikovaný nemoci neměla před útokem, a že pacienti s recidivující divertikulitida nemají vyšší nemocnost a úmrtnost ve srovnání s pacienty s jedinou epizodu. Provedení elektivní operace po nekomplikované epizodě akutní divertikulitidy proto nemusí být odůvodněné. Vzhledem k nedostatku randomizovaných údajů se optimální načasování operace opírá o různé pokyny k praxi, znalecký posudek a pozorovací údaje. American Society of Colon a Rektálních Chirurgů v současné době doporučuje, aby rozhodnutí provést plánovanou kolektomii po zotavení z akutní epizody by mělo být prováděno případ od případu, a již doporučuje rutinní resekce v těch méně než 50 let.

Tam bylo několik studií zkoumajících účinnost mesalamine a rifaximin v prevenci recidivy a/nebo komplikace po akutní nekomplikované divertikulitidy. V současné době pokyny nedoporučují zahájení těchto léků kvůli špatné kvalitě důkazů v těchto studiích.

Celkové hodnocení pacienta a vyšetření břicha je důležité sledovat po celou dobu jeho průběhu. Pozorování horečky, dehydratace, hypotenze, příznaky peritonitidy a krev ve stolici je důležité, protože některé nebo všechny tyto faktory mohou znamenat zhoršení klinického stavu nebo rozvoj komplikovaného onemocnění.

počet bílých krvinek pacienta by měl být během hospitalizace hodnocen tak, jak je klinicky indikováno, protože zhoršení leukocytózy by se týkalo vývoje komplikací nebo zhoršení stavu kliniky. Jakmile se počet bílých krvinek normalizuje a klinický stav pacienta se stabilizuje nebo zlepšuje, nemusí být počet bílých krvinek pravděpodobně průběžně sledován. Další užitečné laboratorní údaje mohou zahrnovat laktát (pokud se při vyšetření vyskytly obavy z peritonitidy), hematokrit (pokud existovaly obavy z krvácení) a elektrolyty (které pomáhají posoudit stav objemu).

Pacienti by měli být nabádáni, aby konzumovat vysoké vlákniny stravy, jakmile akutní fáze má vyřešeny; tohoto doporučení, nicméně, je založen převážně na nekontrolovaných studiích a nízké riziko poškození v náročné high-vlákniny stravy. Po zotavení z akutní epizody by mělo být zváženo přímé hodnocení tlustého střeva, aby se vyloučily další diagnózy, jako je rakovina tlustého střeva. To se obvykle provádí kolonoskopií, i když flexibilní sigmoidoskopie plus klystýr barya je rozumná.

při konzervativní léčbě jsou hlavní vedlejší účinky sekundární k podávaným antibiotikům. Tyto nežádoucí účinky závisí na konkrétním antibiotiku, které se používá.

při renální insuficienci může být nezbytné snížení dávky některých antibiotik.

žádná změna ve standardním řízení.

žádná změna ve standardním řízení.

žádná změna ve standardním řízení.

žádná změna ve standardním řízení.

žádná změna ve standardním řízení.

není jasné, zda imunokompromitovaných pacientů mají vyšší výskyt divertikulitidy; nicméně, ty, které mají sníženou imunitu, jsou více pravděpodobné, že mají komplikované divertikulární choroby, s nárůstem rizika pro perforace, abscesu a pooperační infekcí. Klinická prezentace těchto pacientů má také tendenci být indolentní, s nedostatkem obvyklých příznaků onemocnění, jako je horečka a leukocytóza. U této skupiny pacientů nedochází ke změně standardního řízení, je však třeba být opatrnější a uvědomit si potenciální komplikace v této populaci.

žádná změna ve standardním řízení.

pacienti, kteří nejsou schopni tolerovat perorální příjem, by měli mít klid ve střevech s pomalým rozvojem stravy, protože se bolest a další příznaky zlepšují. Pacienti by měli být obecně poučeni, aby konzumovali stravu s vysokým obsahem vlákniny, jakmile akutní fáze ustoupí. Neexistují žádné vědecké důkazy podporující vyhýbání se potravinám obsahujícím semena nebo ořechy.

žádná změna ve standardním řízení.

žádná změna ve standardním řízení.

je důležité pečlivě sledovat klinické příznaky pacienta a vyšetření břicha. Pokud se zhoršují příznaky a příznaky, je třeba se obávat možných komplikací. Opakované zobrazování může být indikováno na základě vyšetření pacienta. Překontrolovat laboratoří, jako je hematokrit, může být indikována, pokud má pacient příznaky možné, GASTROINTESTINÁLNÍ krvácení. V závislosti na výsledcích opětovného zobrazování může být nutné k řešení komplikací zapojit chirurgický zákrok a/nebo intervenční radiologii.

Sedmdesát až sto procent pacientů s akutní nekomplikované divertikulitidy zlepšit konzervativní léčba. Délka pobytu je závislá na pacientově reakci na konzervativní řízení, jejich schopnost přijmout vymaže a mějte se dobře hydratované, a jejich schopnost tolerovat perorální antibiotika.

doba hospitalizace pro komplikovanou divertikulitidu je variabilní a závisí na typu komplikace a klinické odpovědi pacienta. U komplikací, jako jsou abscesy, píštěle a peritonitida, může být hospitalizace prodloužena o týdny.

u akutní nekomplikované divertikulitidy je pacient připraven k propuštění do domova, jakmile se klinické příznaky zlepší, a je schopen tolerovat čiré tekutiny a je schopen tolerovat perorální antibiotika.

u akutní komplikované divertikulitidy lze výtok zvážit, jakmile se klinický stav pacienta stabilizuje a po této komplikaci se zlepší. Zařízení po akutní péči může být nutné zvážit místo propuštění do domova, pokud pacient vyžaduje prodloužené kúry TPN, IV antibiotik atd.

lékař primární péče za 1-2 týdny k posouzení ústupu symptomů po dokončení kurzu antibiotik.

gastroenterolog během 2-6 týdnů, aby zajistil následnou kolonoskopii, jakmile akutní příznaky vymizí.

sledování chirurgického zákroku po 2-4 týdnech u pacientů s komplikovanou divertikulitidou.

Absolutorium testy, včetně bílých krvinek, hematokrit, elektrolyty, by byl užitečný marker klinického stavu pacienta před vypuštěním.

None

Pacienti s akutní nekomplikované divertikulitidy jsou obvykle propuštěn domů, jakmile jsou schopni tolerovat vymaže, orální antibiotika, a zlepšily klinicky. Pro ty, pacienti, kteří potřebují prodloužené kurzy antibiotik nebo TPN, periferně vložený centrální katétr (PICC) linka bude muset být umístěn a propuštění domů s Návštěvou Sestra Asociace (VNA) versus vypouštění do post-akutní péče bude třeba zvážit. Osoby s komplikovaným onemocněním vyžadujícím časté a průběžné sledování pro vyřešení komplikace může být nutné propustit přímo do zařízení po akutní péči.

po konzervativní léčbě první epizody akutní nekomplikované divertikulitidy bude přibližně 13-23% pokračovat k druhému záchvatu divertikulitidy. Dvacet až třicet procent pacientů může mít některé chronické příznaky, jako je bolest po epizodě divertikulitidy.

obecně se věřilo, že prognóza je horší při druhém záchvatu divertikulitidy. Nicméně, aktuální údaje ukazují, že většina pacientů, kteří mají komplikovaný nemoci neměla před útokem, a že pacienti s recidivující divertikulitida nemají vyšší nemocnost a úmrtnost ve srovnání s pacienty s jedinou epizodu. Provedení elektivní operace po nekomplikované epizodě akutní divertikulitidy proto nemusí být odůvodněné. Vzhledem k nedostatku randomizovaných údajů se o optimálním načasování operace rozhoduje případ od případu.

žádné

DVT profylaxe nefrakcionovaným heparinem (UFH) nebo nízkomolekulárním heparinem (LMWH), pokud není prokázán GI krvácení nebo divertikulární krvácení.

Pomalý pokrok stravy během hospitalizace a poradenství pro pacienty sledovat high vlákniny stravy, jakmile akutní příznaky neustoupí.

Feingold, D, Steele, s. „praktické parametry pro léčbu sigmoidní divertikulitidy“. Nemoci tlustého střeva a konečníku. svazek. 57. 2014. s. 284-294.

Hemming, J, Floch, m. „vlastnosti a léčba divertikulárního onemocnění tlustého střeva“. Curr Gastroenterol Rep.vol. 12. 2010. s. 399-407.

Morris, a, Regenbogen, s. „sigmoidní divertikulitida: systematický přehled“. Jamo. svazek. 311. 2014. s. 287-297.

Narula, N, Marshall, J. „Role probiotik v léčbě divertikulárního onemocnění“. Žurnál gastroenterologie a hepatologie. svazek. 25. 2010. s. 1827-1830.

Sheth, a, Longo, W, Floch, m. „divertikulární onemocnění a divertikulitida“. Jsem J Gastroenterol. svazek. 103. 2008. s. 1550-1556.

Stollman, N, Smalley, W. „Americké Gastroenterologické Asociace Ústav obecné zásady pro Management Akutní Divertikulitida“. Gastroenterologie. svazek. 149. 2015. s. 1944-1949.

Vermeulen, J, van der Harst, E, Lange, JF. „Patofyziologie a prevence divertikulitidy a perforace“. Journal of Medicine. svazek. 68. 2010. s. 303-309.