s laskavým svolením JUANITA SEGURA
v červnu 2014 nemohla 46letá Juanita Segura přestat sípat. Během několika měsíců, vyvinula přetrvávající kašel a začala užívat léky na astma, i když o diagnóze pochybovala. V říjnu přistála na pohotovosti s těžkou dušností a byla přijata na možný zápal plic. Znovu zpochybnila diagnózu a rentgen ukázal, co vypadalo jako zploštělá plíce. Ukázalo se, že zvětšená lymfatická uzlina, odhalená během bronchoskopie, stlačila plíce a dýchací cesty zavřené. Tato diagnóza ji šokovala: fáze 3b ALK-pozitivní adenokarcinom nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC). „Byla jsem matkou pěti dětí v nejlepší formě svého života,“ říká. „Mohl bych udělat 95 režijních dřepů, 300 mrtvých tahů a 250 zadních dřepů. Právě jsem hodně zhubla. A ani nekouřím.“
mezi 85 a 90 procenty rakoviny plic je NSCLC, odhaduje Americká rakovinová společnost. Zbývajících 10 až 15 procent je malobuněčný karcinom plic. Každý rok ve Spojených státech je diagnostikováno více než 234 000 nových případů rakoviny plic. Přestože Segura není kuřačka, celý život kouří z druhé ruky. Podle Americké asociace plic mají nekuřáci o 20 až 30 procent větší šanci na rozvoj rakoviny plic, pokud jsou vystaveni pasivnímu kouři.
DLOUHOLETÝ STANDARDNÍ PŘÍSTUP
Ošetření pro fázi 3 NSCLC moc nezměnila za posledních 25 let — typicky, chemoterapie a radiační terapie — ale imunoterapie schválen Food and Drug Administration (FDA) na začátku roku 2018 se zpomalil postup tohoto onemocnění u některých pacientů. Lékaři někdy také přidat intenzivnější a krátkodobou radiační terapii, a vědci i nadále hledat nejlepší kombinaci léčby plánování.
stage 3 diagnóza se obvykle rozumí plic nádor rozšířil do lymfatických uzlin, často do mediastinálních lymfatických uzlin ve středu hrudníku nebo supraklavikulární uzliny na spodní části krku. Na fázi rakoviny a vyhodnocení pacienta pro léčbu, lékaři obvykle objednat zobrazovací včetně hrudníku X-ray, PET/CT skenování celého těla, k detekci rakoviny v plicích a jinde, a MRI hledat rakovina, která se může šířit do mozku nebo míchy. Lékaři mohou provést bronchoskopii nebo jiné postupy k určení postižení lymfatických uzlin. Plicní funkční test měří kapacitu plic, aby zjistil, zda je pacient kandidátem na chirurgii a pomáhá při plánování záření. Základní krevní testy kontrolují počet červených a bílých krvinek a také zjišťují, zda něčí orgány zvládnou léčbu.
pak pacient často vidí multidisciplinární tým péče, včetně lékařského onkologa, radiačního onkologa a hrudního chirurga, pro léčebný plán. Kromě zvážení fáze NSCLC lékaři zohledňují věk pacienta, celkový zdravotní stav, závažnost symptomů, kapacitu plic a preference léčby. „Jsem často popisují stupeň 3 jako jeden z nejnáročnějších klinických scénářů, protože tradičně, tam jsou různé názory bez jasných údajů o směru,“ říká Edward Garon, M. D., profesor hematologie a onkologie na David Geffen School of Medicine na UCLA. „Často v naší vlastní nádorové desce existuje významná debata o pravděpodobném úspěchu chirurgického přístupu s NSCLC fáze 3.“Názory a postupy se liší podle zařízení. Pacienti, kteří dostanou chirurgické resekce, obvykle dostávají chemoterapii nebo kombinaci chemoterapie a ozařování před operací, říká.
Nicméně, většina stage 3 NSCLCs jsou inoperabilním — nemohou být chirurgicky odstraněna — kvůli rozsáhlým postižením lymfatických uzlin nebo nádor umístění není přístupný operaci na tomto místě, říká John Heinzerling, M. D., radiační onkolog v Jihovýchodní Radiační Onkologie Skupiny v Charlotte, Severní Karolína. Pro minulost 15 na 20 let, léčba těchto neresekovatelných rakovin zůstala konzistentní: chemoterapie a ozařování, obvykle ve stejnou dobu. „Většina výzkumu v posledních 20 letech byla jaká chemoterapie použít; zda používat chemoterapii současně s zářením; a zda ji použít před nebo po a jakou dávku záření použít,“ říká. Současným standardem péče je poskytnout chemoterapeutický režim se dvěma léky souběžně s ozařováním. To zahrnuje šest týdnů ozařování, pět dní v týdnu a až šest cyklů chemoterapie.
novinka na bloku
přestože se používá chemoterapie, záření je nejúčinnější léčbou rakoviny plic, říká Ronald McGarry, MD, Ph.D., klinický profesor na katedře radiační medicíny na University of Kentucky v Lexingtonu. „Chemoterapie má ve fázi 3 dvě role,“ říká. „To dělá rakovinné buňky citlivější na usmrcující účinek záření, a, teoreticky, snižuje riziko metastatického onemocnění.“
imunoterapie-použití látek ke stimulaci imunitního systému, které pomáhají tělu bojovat proti rakovině – je nejnovější možností, která má být přidána do fáze 3 Léčba NSCLC.
FDA schválila Imfinzi (durvalumab) pro stupeň 3 neresekovatelný NSCLC v únoru. Agentura založila své rozhodnutí na zjištění z fáze 3 PACIFIKU studii, která ukázala, že pacienti, kteří obdrželi Imfinzi šlo téměř o rok déle bez zhoršení onemocnění, ve srovnání s těmi, kdo to nepochopil (17.2 měsíce oproti 5,6 měsíce v uvedeném pořadí). V září nově zveřejněné výsledky ukázaly 24měsíční celkovou míru přežití 66,3 procenta u těch, kteří dostali Imfinzi, ve srovnání s 55,6 procenta u těch, kteří tak neučinili.
“ to je konečná míra přínosu v onkologii-žijí pacienti skutečně déle?“říká Julie Brahmerová, M. D., co-ředitel prokázaly karcinom horní části zažívacího program na Johns Hopkins Medicine Bloomberg-Kimmel Ústav pro Imunoterapii Rakoviny v Baltimore. Studie prokázala významné prodloužené celkové přežití.
Imfinzi blokuje cestu PD-L1, což stimuluje imunitní systém k zabíjení rakovinných buněk. Lék je spojen s mírným zvýšením toxicity a vedlejších účinků, ale je považován za zvládnutelný. Imfinzi je nejčastější nežádoucí účinky zahrnují imunitní systém útočí na tělesné orgány či zdravé buňky, a dělat člověk náchylnější k infekcím. Vzhledem k vyššímu riziku komplikací nemusí být některým pacientům s autoimunitními poruchami podáván přípravek Imfinzi. „Ještě, že předpoklad je napadáno teď, v tom, že tam jsou některé zveřejněné zprávy, což naznačuje, že pacienti s autoimunitními chorobami, kteří jej obdrželi, může být bezpečně zacházet,“ Garon říká. „Jedno místo, kde jsme viděli absolutní kontraindikaci, je transplantace pevných orgánů.“To je vzhledem k riziku odmítnutí orgánů, říká s tím, že lékaři se snaží definovat rizikové faktory.
ZÁŘENÍ S PŘESNOSTÍ
Výzkumníci hledají různé kombinace chemoterapie a záření, spolu s přidáním imunoterapie ve stejnou dobu jako radiační, Brahmerová říká. Některé studie také zkoumají, zda lze zkrátit dobu léčby přípravkem Imfinzi se stejným přínosem; jiné zkoumají kombinace imunoterapie.
Stereotaktické radiační byla dána radiačních onkologů pro fázi 1 a 2 NSCLC pro téměř dvě desetiletí, ale nyní lékaři testují nejlepší sekvence pro léčbu 3. fáze onemocnění. Stereotaktické záření dodává vysokou dávku přesně cíleného záření menšímu množství tkáně v menším počtu relací než tradiční radiační terapie. Heinzerling provádí studii, vyzařující primární nádor u pacientů se stupněm 3 NSCLC ve třech až pěti ošetřeních před zahájením tradiční radiační terapie. „Myslíme si, že to vyzve imunitní systém více, vytváří masivní smrt nádorových buněk, a to přitahuje imunitní buňky, jít po rakovině,“ říká. Poté podává Imfinzi po tradiční chemoterapii a radioterapii podle současných standardů. Zkoumá, zda tyto čtyři prvky poskytují lepší kontrolu nádoru hrudníku. Přestože je studie malá, říká, že kromě nízkého výskytu plic a dalších vedlejších účinků vidí i některé velmi dobré reakce.
jeden z jeho pacientů, 68letá Virginia Huerterová, se zúčastnil pokusu. Její rakovina plic byla objevena jako náhodný nález, když měla septické střevo v únoru – měla dvě skvrny na levé plíci, blízko krku. Před zahájením ozařování a chemoterapie podstoupila pět ošetření stereotaktického záření. „Říká se, že když nic neudělali, měl jsem šest měsíců až rok,“ říká. „Bylo mi řečeno, jestli něco udělali, byla 30 procentní šance, že to bude fungovat.“Její poslední CT vyšetření v srpnu neprokázalo žádné známky rakoviny a dokázala přeskočit poslední dvě kola chemoterapie. Ačkoli Huerter ví o Imfinzi, nemohla ji získat kvůli autoimunitní poruše.
toxicita léčby
McGarry nabízí svým pacientům takzvanou stereotaktickou podporu po dokončení chemoterapie a ozařování. „Existuje až (a) 30 až 40 procent šance, že se rakovina vrátí do hrudníku,“ říká. „Čím větší je hmotnost, tím je pravděpodobnější, že se bude opakovat.“Dává pacientům trochu volna po chemoterapii tradiční ozařování, pak opakuje CT. Pokud je reziduální onemocnění, dává stereotaktické ozařování po dobu tří dnů a říká, že výsledky jsou mnohem lepší u pacientů s NSCLC stadia 3a. Stereotaktická vzpruha se sice podle něj běžně nenabízí, dělá ji už 18 let a platí ji pojišťovna.
odborníci se shodují, že většina pacientů může tolerovat chemoterapii a ozařování ve stejnou dobu, ale tento typ režimu zvyšuje toxicitu. Hlavními plicními vedlejšími účinky jsou kašel, dušnost a zjizvení plic. Pacienti mohou také vyvinout bolest v krku, únavu a podrážděný jícen z záření. Chemoterapie zvyšuje riziko infekce a anémie plus nevolnost. Lékařští i radiační onkologové sledují pacienty každý týden nebo dva během léčby, aby zkontrolovali vedlejší účinky a krevní obraz. „Někdy ukončíme léčbu brzy nebo ji upravíme, ale to je docela neobvyklé. Většina z nich to zvládne,“ říká Heinzerling. Je to proto, že léčba je určena pro každého pacienta.
Některá zařízení nabízejí integrativní onkologie, který kombinuje doplňkové terapie, jako je akupunktura, provázený snímky, masáže a jóga — zejména pro vedlejší efekt řízení a stresu — s lékařské ošetření. Heinzerling říká, že v jeho zařízení, zaměstnanec vidí pacienti průběžně nebo doporučuje, doplňky nebo jiné terapie vyzkoušet před nebo během léčby. Tipy mohou zahrnovat jednoduché strategie, jako je užívání medu ke zmírnění bolesti při polykání a podráždění jícnu zářením. V boji proti únavě pacientů může integrační personál poradit o dietních změnách a způsobech, jak držet krok s aktivitami.
Diane Spry FOTO: JILLIAN HOFFMAN
následné PÉČE
Když 30-letý Diane Spry dostal chemoterapie pro její fáze 3 rakovina plic, ona také obdržel akupunktury v boji proti vedlejší účinky, jako je úzkost. „Bála jsem se, že do mě strčí jehly,“ říká, ale tenké jehly vložené do čela, paží a nohou jí nakonec pomohly. Spry také dostala magnety umístěné v uších, aby pomohla s nevolností a zvracením. „Kdykoli jsem se cítil nevolně, měl jsem si štípnout uši,“ říká.
po dokončení léčby ve fázi 3 jsou pacienti obvykle sledováni na rakovinu a nežádoucí účinky po dobu nejméně pěti let. „Neexistuje žádný standardní způsob, jak sledovat a načasování skenování je klinické rozhodnutí,“ Brahmerová říká, i když odborníci se zmínil prozatímní návštěvy zdravotnického a radiační onkologové, včetně opakování hrudníku CT vyšetření každé tři až šest měsíců po dobu tří let následuje hrudníku CT vyšetření každých šest měsíců, za další dva roky. Skenování se pak mění na každý rok s nízkou dávkou non-contract rozšířené CT vyšetření hrudníku.
„obvykle se provádí každých šestiměsíční skenování po pěti letech,“ říká Brahmer. Pacienti jsou ohroženi nejen recidivou nebo šířením původní rakoviny, ale také rozvojem nové rakoviny plic.
Některé kliniky nabízejí pozůstalostní návštěvy diskutovat o kvalitě života a potenciální dlouhodobé vedlejší účinky léčby, které by mohly nastat v příštích pěti až 10 let. „Tímto způsobem, pokud mají příznaky, (pacientů), přinese jim pozornost lékaře, jako protiklad k ignorování (je), nebo ne, říká onkolog, protože jsou si vědomi, že to může souviset s jejich léčbu,“ Heinzerling říká.
například, tři až 12 měsíců po ukončení ozařování, pacienti mohou dostat zápal plic-jako reakce nazývá pneumonitida, které mohou mít vliv na schopnost být aktivní a cvičení, ale je reverzibilní, pokud zacházet správně s steroidy. Někteří lékaři však zaměňují diagnózu s bakteriální pneumonií, pro kterou jsou předepsána antibiotika. Další terapie-související nežádoucí účinky, které mohou vzniknout později, patří hormonální nedostatky z imunoterapie účinky na endokrinní žlázy, jako je štítné žlázy nebo nadledvin, nebo neuropatie z taxanu – nebo chemoterapií na bázi platiny.
metastázy představují podle Mcgarryho největší výzvu při léčbě pacientů ve stadiu 3. „Nakonec můžeme získat dobrou místní kontrolu v hrudi a medián přežití je stále 24 měsíců,“ říká. „Většina umírá na lokální selhání nebo metastatické onemocnění,“ proto dává stereotaktické záření.
Jak Segura, tak Spryova rakovina plic se rozšířily nedlouho po jejich počátečním režimu. Segura byl léčen pro fáze 4 rakovinu, ale v prosinci 2015 lékaři nenašli žádné důkazy o nemoci, a bere udržovací chemoterapie denně. „Říkají mi chodící zázrak,“ říká Segura. V září 2016 otevřela vlastní studio CrossFit a vyzývá své klienty, aby cvičili naplno, stejně jako ona.
Spryova rakovina se také změnila na stupeň 4 po udržovací chemoterapii. Lékaři našli rakovinné buňky v tekutině kolem jejího srdce, plus související krevní sraženina na srdeční chlopni. Bere léky k léčbě. „Jsem teď docela zdravá,“ říká. „Nemám vítr velmi snadno. Pořád můžu chodit.“Za pět let od její diagnózy se Spry oženil a cestoval do míst, jako je Kalifornie a Bahamy. Nyní hledá práci na plný úvazek. „Žiju svůj život,“ říká.
naučila se být svým vlastním obhájcem tím, že vznesla otázky a obavy svému týmu péče. „Někdy se cítím hloupě klást otázky, ale musím si uvědomit, že jim platím, aby mi pomohli,“ říká Spry.
pacienti s onemocněním ve stadiu 4 mají novou naději ve třech schváleních FDA. V říjnu byla Keytruda (pembrolizumab), imunoterapie, schválena v kombinaci s karboplatinou a buď paklitaxelem nebo NAB-paklitaxelem pro léčbu první linie pacientů s dlaždicovým NSCLC ve stadiu 4. Režim prodloužil medián celkového přežití o 4, 6 měsíce ve srovnání s placebem a snížil riziko progrese onemocnění nebo úmrtí o 44 procent.
další Dva léky byly schváleny pro lidi, kteří mají konkrétní mutace: Lorbrena (lorlatinib) pro léčbu pacientů s ALK-pozitivní, fáze 4 NSCLC, kteří postupoval na jeden nebo více ALK inhibitory tyrosin kináz, a Vizimpro (dacomitinib) jako první linii léčby pacientů s etapa 4 NSCLC s EGFR exon 19 delece nebo exon 21 L858R substituční mutace.
přestože během posledních 25 let nedošlo k mnoha změnám v léčbě, kliničtí lékaři jsou nadšeni, že vidí nějakou pozitivní dynamiku imunoterapie. „Pro první čas, jsme svědky změny v zacházení, které jsou významné, a tak je naděje, že léčba i nadále vyvíjet rychlejším tempem, a aby bylo snazší pro pacienty, aby si jejich rakovinu pod kontrolou — na léčbu snášet a mít významný vliv na to, i když to je v pokročilé fázi onemocnění,“ Brahmerová říká.