Co každý lékař by měl vědět
Klinické funkce a výskyt
Cytomegalovirus (CMV) má vysokou séroprevalenci, s 58.3% Amerických žen v reprodukčním věku, testování pozitivní, a v blízkosti univerzální expozice ve středním věku.Prevalence u mexických Američanů a nehispánských černochů je vyšší, i když se přizpůsobuje jiným charakteristikám. Odhady naznačují, že přibližně 520 000 žen v plodném věku zažívá primární infekci CMV každý rok.
přestože je prevalence vysoká, zůstává velká populace žen náchylných k primární infekci CMV během těhotenství. Lidská CMV je nejčastější virová intrauterinní infekce, která způsobuje vrozené malformace. Kromě toho je vrozená CMV hlavní příčinou senzorineurální ztráty sluchu a hlavní infekční příčinou poškození mozku u dětí.
míra primární infekce CMV během těhotenství se pohybuje mezi 1-4% séronegativních žen. Velká populační studie kojenců ukázala, že porodní prevalence infekce CMV je 0, 5%. Přibližně 35 000 dětí se narodí infikovaných CMV a přibližně 8 000 zkušeností s následky ročně ve Spojených státech.
CMV infekce může mít zničující dopad, když je přenášena na plod během těhotenství. Intrauterinní infekce se vyskytuje u přibližně 30-40% žen s primární infekcí. Pravděpodobnost infekce matky se nemění podle trimestru, ale čím dříve je plod vystaven infekci, tím je pravděpodobnější, že dojde k následným následkům. Skutečné načasování přenosu se může stát týdny až měsíce po infekci matky. Přibližně 11% kojenců projeví příznaky infekce CMV krátce po porodu.
více než 90% žen infikovaných CMV během těhotenství nemá příznaky. Z těch žen, které mají příznaky, tyto příznaky zahrnují asténii, myalgii a chřipkový syndrom sestávající z horečky a dalších příznaků. Laboratorní abnormality zahrnují zvýšený počet lymfocytů a také zvýšení enzymů aliver. Laboratorní abnormality jsou mnohem častější u primárních infekcí.
U žen nakažených virem HIV nebo pacientů užívajících imunosupresivní léky, CMV může prezentovat s různým stupněm závažnosti a v některých případech může být život ohrožující.
vzhledem k tomu, že většina žen je asymptomatická z jejich infekce, jeden způsob, jak zjistit, že plod byl vystaven CMV, je kvůli ultrazvukovým nálezům. Plod infikovaný CMV může mít širokou škálu nálezů, mezi nejčastější patří: omezení růstu, intracerebrální kalcifikace, hepatosplenomegalie, ascites, hyperechogenní střev plodu, plodové vody abnormality, hydrops, zvětšenou placentu, mikrocefalie a mozkové ventrikulomegalie.
by byla ideální preventivní opatření zaměřená na zastavení infekce matek. V současné době neexistuje žádná schválená vakcína pro CMV, ale probíhají zkoušky. Hygienická opatření byla zkoumána jako prostředek prevence. Jednou z možností, jak snížit riziko infekce je podpořit mytí rukou u žen, které jsou v kontaktu s malými dětmi, zejména těch, kteří pracují v dětském centru.
přenos CMV může nastat přímým nebo nepřímým kontaktem mezi lidmi, včetně sexuálního kontaktu. V populaci je v daném okamžiku velká nádrž CMV. CMV se šíří kontaktem infikovaných tělesných tekutin, jako jsou sliny, moč, nazofaryngeální sekrece, sperma, mateřské mléko, tkáň, cervikální a vaginální sekrece a krev.
předpokládá se, že většina vrozených infekcí souvisí s expozicí slinám malých dětí. CMV může infikovat placentu a poté být přenášena na plod, kde infikuje a replikuje se v mnoha tkáních.
stupeň postižení orgánů, ke kterému dochází u infikovaného jedince, závisí na množství virové replikace a šíření. Vyšší úrovně vedou k většímu poškození orgánů. Obecně je postižení centrálního nervového systému (CNS) omezeno na intrauterinní přenos. Dokonce i velmi imunokompromitovaní dospělí nemají tendenci rozvíjet příznaky CNS. Některá z těchto zjištění jsou založena na gestačním věku, kdy je plod infikován. Čím dříve je vstup CMV do CNS, tím významnější je strukturální poškození.
ztráta sluchu je jedním z nejčastějších dlouhodobých účinků viru a jeho závažnost se může pohybovat od mírné až hluboké. Může to být jednostranné nebo dvoustranné a po dodání může postupovat. Mechanismus poškození není znám. Dalším prediktorem závažnosti infekce může být mateřská imunita, která se přenáší na plod. Ženy, které mají imunitu vůči CMV z přirozeně získaných infekcí, mají přibližně o 60% nižší relativní riziko porodu dítěte s infekcí CMV než ženy, které byly zpočátku séronegativní.
k přenosu CMV může dojít buď s primární infekcí matky, reaktivací nebo reinfekcí. Recidiva nastává, když se vyskytne případ vrozené CMV u ženy, která měla v minulosti infekci. To může zahrnovat reaktivaci endogenního latentního viru, přetrvávající aktivní infekci nebo reinfekci novým kmenem. Ukázalo se, že míra vrozené infekce z rekurentního CMV je 1.9% v jedné studii. Klinické známky onemocnění, je obvykle méně v plodu infikované z opakující se infekci matky, ale může být stále významné.
Diagnóza a diferenciální diagnóza
vyšetření Séra
počáteční laboratorní hodnocení, které by mělo nastat, když tam je starost o mateřské CMV expozice nebo infekce zahrnuje sérologie, typicky sérum CMV IgM a IgG. Testy IgM mají vynikající specificitu (95%) a citlivost (100%). U těhotných žen, CMV IgM vrcholy během prvních 1 až 3 měsíců v primární infekce, ale může přetrvávat od 18-39 týdnů. Pouze 75-90% žen s akutní infekcí vyvine CMV IgM. Méně než 10% žen, které jsou pozitivní na IgM, přenáší infekci na plod. IgM specifické pro CMV nemusí indikovat primární infekci, protože může být také produkována během reaktivace a reinfekce. Může se také vyskytnout jako falešně pozitivní u interkurentních infekcí.
primární CMV infekce je diagnostikována, když je konverze IgG z negativní na pozitivní při stanovení IgM v séru obrazovky odděleny několika týdnů.
při absenci sériové sérologie není možné odlišit primární od rekurentní infekce. Za těchto okolností lze IgG specifické pro CMV testovat pomocí testu avidity antigenu. Tento test může pomoci rozlišit mezi primárními a neprimárními infekcemi. Při primární infekci je avidita IgG nízká. Časem se zvyšuje avidita protilátky. U těhotných žen může IgG s nízkou aviditou přetrvávat až 17 týdnů. Protilátka je obvykle plně zralá přibližně 25 týdnů po nástupu symptomů.
střední až vysoká avidita před 18. týdnem těhotenství může identifikovat téměř všechny ženy, které budou mít postižený plod, avšak testy se liší kvalitou a mají řadu citlivostí a specifik. Mezi 21-23 týdny je odhadovaná 91% negativní prediktivní hodnota. Po 20 týdnech se citlivost sníží na přibližně 62,5%.
jakmile je ženě diagnostikována infekce CMV (primární nebo rekurentní), může být plodová voda vyhodnocena, aby se zjistilo, zda je plod infikován. To lze provést kvantitativním testováním PCR nebo kultivací plodové vody ve skořápce. Takové testování však má nedostatky. Existuje zvýšené riziko falešně negativního výsledku, pokud je tekutina získána méně než 6-8 týdnů od infekce. Citlivost testování není optimální a gestační věk také ovlivňuje citlivost. Testování před 21 týdny má pouze 30-45% citlivost, citlivost po 21 týdnech je pouze 74%. Důvod rozdílu v citlivosti na gestační věk je pravděpodobně způsoben fetálním vylučováním CMV močením do plodové vody. Fetální diuréza se začíná objevovat po 20 týdnech.
Další screeningové testy k vyhodnocení infekce matky pocházejí ze vzorků mateřské moči nebo slin. K vylučování CMV může dojít jak u primárních, tak u neprimárních infekcí. Vylučování moči má špatnou korelaci s intrauterinními infekcemi, stejně jako vylučování slin. Existují nízké pozitivní Predikční sazby pro vrozené CMV a poškození plodu, když matka zjistila CMV ve slinách nebo moči během prvního (29,2%) nebo druhého (57,1%) trimestru.
hodnocení infekce plodu lze také provést perkutánním odběrem pupečníkové krve (hospody), ale nedoporučuje se, protože tento test není citlivější nebo specifičtější než amniocentéza a nese větší rizika. Abnormální fetální jaterní testy nebo abnormální fetální hematologické indexy jsou příznaky závažného onemocnění. IgM protilátky a přímé virové markery mohou být detekovány po 20 týdnech, ale mají nízkou citlivost a mohou chybět téměř 15-20% případů.
ultrazvuk
rozhodnutí vyhodnotit ženu pro infekci CMV je často založeno na ultrazvukových nálezech. Tato zjištění mohou zahrnovat nitroděložní omezení růstu, oligohydramnion, polyhydramnion, hyperechogenní střevo, mozek calicification, ventrikulomegalie, hydrops, placentární rozšíření a pleurální výpotek.
ultrazvukové nálezy svědčící o vrozené infekci CMV jsou pozorovány pouze u přibližně 10-15% infikovaných plodů. Normální ultrazvuk může vyloučit pouze asi 50% novorozenců se symptomatickou infekcí. Hyperechoické střevo a ventrikulomegalie jsou nejčastějšími nálezy, ale jsou také spojeny s mnoha dalšími příčinami. Ultrazvukové změny mohou být pozorovány až později v těhotenství, i když dříve v těhotenství došlo k normálnímu ultrazvuku.
závažnost urážky je větší, pokud je vidět mikrocefalie nebo IUGR. Mikrocefalie je definována obvodem hlavy (HC) menším než 3.percentil a byla nalezena u 53% plodů. Nejkonkrétnějším prediktorem budoucího kognitivního poškození u infikovaných kojenců je mikrocefalie.
Management
Pacienti se symptomatickou CMV by měla být dána léky na úlevu od příznaků, jako je acetominophen pro horečku. Antivirové léky se běžně nedoporučují.
poradenství týkající se výsledků těhotenství by mělo zahrnovat možnost ukončení v závislosti na gestačním věku.
k Dispozici jsou předběžné údaje naznačují, že předporodní CMV-specifické hyperimunní globulin terapie může snížit neonatální komplikace kongenitální CMV převodovka. Studie Nigro et al. vyhodnotil přínos léčby hyperimunním globulinem u žen s primární infekcí CMV. Nejednalo se o randomizovanou studii a léčilo se pouze malý počet pacientů. Autoři, že se zdálo, že hyperimunní globulin specifický pro CMV snižuje riziko vrozené choroby CMV. Probíhají studie zaměřené na to, zda hyperimunní globulin brání přenosu. V současné době však neexistují dostatečné důkazy na podporu léčby těhotné ženy s nedávnou diagnózou CMV.u žen se známou primární nebo vrozenou infekcí by mělo být zváženo ultrazvukové vyšetření ve třetím trimestru, aby se vyhodnotily abnormality růstu. Načasování dodání by mělo být pro obvyklé porodnické indikace. Novorozenci by měli být testováni močí nebo slinami na vrozenou infekci při narození. Podrobnější novorozenecké testování včetně ultrazvuku hlavy nebo vyšetření krve může být vyhrazeno pro klinické indikace.
Prognóza a výsledek
Téměř 90% novorozenců s vrozenou CMV mít žádné časné klinické projevy, ale 10-15% z nich se bude rozvíjet vývojové abnormality, obvykle během prvních 2 let života. Nejvýznamnější abnormalitou je ztráta sluchu, ke které může dojít nejméně u 20% infikovaných dětí do pěti let věku. Poruchy intelektu a chorioretinitida jsou neobvyklé.
Úmrtnosti v nejvážněji postižených dětí může být v rozmezí od 10-30% s nejvíce úmrtím dochází v novorozeneckém období. Nejčastějšími příznaky při narození jsou hepatosplenomegalie, petechie a žloutenka. Doba výskytu a doba trvání, během které je novorozenec žloutenkou, se mohou lišit. Petechie obvykle nejsou přítomny v době narození, ale vyvinout během několika hodin po porodu a může být přechodné a vymizí po 48 hodin nebo může přetrvávat týdny po porodu.
CMV může ovlivnit CNS a je možná nejdůležitějším důsledkem infekce plodu. Infekce vykazuje fokální encefalitidu a periependymitidu, která nakonec vede k glióze a kalcifikaci. Ucho může být také infikováno a způsobit ztrátu sluchu, zatímco oči se mohou nakazit a způsobit chorioretinitidu, tvorbu katarakty, kolobomy a optickou neuritidu. Chorioretinitida byla hlášena u 14% infikovaných dětí.
postižení jater je časté u vrozených CMV infekcí se zvýšenými hladinami sérových transamináz a jaterním postižením u novorozenců. Obvykle tyto vymizí a nedochází k trvalému poškození jater. Trombocytopenie, anémie a extramedulární hematopoéza jsou běžné, ale obvykle vymizí do konce prvního roku života bez trvalého dopadu. Ledviny, štítná žláza, kůra nadledvin, přední pituitatry, plíce a GI trakt se mohou nakazit, ale neexistují žádné dlouhodobé následky infekce.
není žádný rozdíl u symptomatických novorozenců narozených matkám s prvním trimestru infekce versus nakažených po prvním trimestru. Nebyly zjištěny žádné statisticky významné rozdíly ve frekvenci petechií, hepatosplenomegalie, žloutenky nebo abnormálních neurologických nálezů u novorozence navzdory načasování mateřské infekce. U infikovaných během prvního trimestru byl trend k větší závažnosti onemocnění. Míra nálezů CNS byla vyšší u plodů infikovaných v prvním trimestru, ale nebyl to významný rozdíl.
hluchota je nejčastější újma vyskytující se u vrozené infekce CMV, s frekvencí 33-58% u osob diagnostikovaných při narození ve srovnání se 7.4-21%, kteří byli při narození asymptomatičtí.
jaké jsou důkazy pro konkrétní doporučení pro léčbu a léčbu
Nigro, G, Anceschi, MM, Cosmi, EV. „Klinické projevy a abnormální laboratorní nálezy u těhotných žen s primární cytomegalovirovou infekcí“. BJOG. svazek. 110. 2003. s. 572-7.
Boppana, SB, Rivera, LB, Fowler, KB, Mach, M, Britt, WJ. „Intrauterinní přenos cytomegaloviru na kojence žen s předkoncepční imunitou“. NEJME. svazek. 344. 2001. s. 1366-71. (Tato studie ukazuje, že ženy s prokázanou infekcí CMV před těhotenstvím se mohou stále infikovat novým kmenem CMV, který může způsobit symptomatickou vrozenou infekci.)
Foulon, já, Naessens,, Foulon, W, Casteels,, Gordts, F. „10-leté prospektivní studii sensorineurální ztráta sluchu u dětí s congential cytomegalovirové infekce“. J.Pediatr. svazek. 153. 2008. s. 84-8. (Tato studie se zaměřuje na ztrátu sluchu u novorozenců a kojenců se známou infekcí CMV. Provádějí podrobnou analýzu zkoumající načasování prezentace symptomů a typ infekce CMV, se kterou je matka diagnostikována.)
Grangeot-Keros, L, Mayaux, MJ, Lebon, P, Freymuth, F, Eugene, G, Stricker, R, Dussaix, E. „Hodnota cytomegalovirus (CMV) IgG avidity andex pro diagnostiku primární infekce CMV u těhotných žen“. Jide. svazek. 175. 1997. s. 944-6. (Tato studie hodnotila diagnostickou hodnotu avidity index (AI) pro CMV zjistit, jestli to je přesný test, rozlišovat mezi ženy s primární infekce a ty, s non-primární infekce. Zjistili, že AI větší než 65% je vysoce sugestivní pro neprimární infekci.)
Guerra, B, Simonazzi, G, Puccetti, C, Lanari, M, Farina,, Lazzarotto, T, Rizzo, N. „Ultrazvuk předpověď symptomatické kongenitální cytomegalovirové infekce“. Am J Obstet Gynecol. svazek. 198. 2008. s. 380.e1-380.e7. (Toto je retrospektivní kohortová studie hodnotící sonogramy plodů matek s primární infekcí CMV. Zjistili špatnou citlivost na predikci novorozeneckého CMV a symptomatického novorozeneckého CMV pomocí ultrazvuku. Podívali se také na dobu detekce abnormalit plodu v těhotenství a většina případů byla diagnostikována mezi 20-22 týdny, ale více než 1/3 bylo objeveno mezi 27-33 týdny. Jsou diskutovány různé typy ultrazvukových abnormalit a frekvence těchto nálezů.)
Nigro, G, Anceschi, MM, Cosmi, ev. „Klinické projevy a abnormální laboratorní nálezy u těhotných žen s primární cytomegalovirovou infekcí“. BJOG. svazek. 110. 2003. s. 572-7. (Tato studie hodnotí známky a příznaky infekce CMV u těhotných žen a nastínila různé projevy, které mohou být přítomny, stejně jako pravděpodobnost, že z těchto příznaků )
Nigro, G, Adler, SP, La Torre, R, Nejlepší, JSEM. „Pasivní imunizace během těhotenství pro vrozenou cytomegalovirovou infekci“. NEJME. svazek. 353. 2005. s. 1350-62. (Tato studie hodnotila použití hyperimunního globulinu specifického pro CMV u žen, u kterých byla diagnostikována primární infekce CMV. Nejednalo se o randomizovanou studii a počet zahrnutých pacientů byl malý. Studie zjistila významný rozdíl v míře kojenců s CMV onemocněním s nižší mírou u pacientů, kteří byli léčeni. Autoři navrhují, aby na základě svých zjištění byla provedena kontrolovaná studie hyperimunního globulinu specifického pro CMV.)
Stars, SA, Dollard, SC, Radford, KW, Flandry, WD, Pass, RF, Cannon, MJ. „Séroprevalence cytomegalovirové infekce ve Spojených státech, 1988-1994“. Klinické Infekční Nemoci. svazek. 43. 2006. s. 1143-51. (Vzorky séra byly testovány na imunoglobulin G specifický pro CMV ve třetím Národním průzkumu zdraví a výživy. To vedlo ke schopnosti odhadnout počet žen ohrožených infekcí CMV v těhotenství.)