Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) klasifikace

CHOPN je definována jako „společný, preventabilní a léčitelné onemocnění, které je charakterizováno tím, přetrvávající respirační symptomy a omezení průtoku vzduchu, které je způsobeno dýchacích cest a/nebo alveolární abnormality obvykle způsoben významnou expozicí na škodlivé částice nebo plyny“ (1). Diagnóza CHOPN vyžaduje spirometric demonstrace přetrvávající omezení průtoku vzduchu, jak je definováno post bronchodilatační FEV1/FVC <70%, u pacientů s odpovídající příznaky a historie expozice škodlivými podněty (1). Tam je značná různorodost příznaků, progrese onemocnění, funkční výsledky a reakce na terapie založené na etiologii, patogenezi a typu plicní patologie (2,3) (Obrázek 1).

Obrázek 1 faktory, které přispívají k heterogenitě CHOPN. CHOPN, chronická obstrukční plicní nemoc.

byly vyvinuty různé klasifikační systémy pro CHOPN. Cílem jakékoliv klasifikace je umožnit kategorizace pacienty v smysluplným způsobem, tak, aby se předvídat příznaky, funkční výsledky, prognóza nebo reakce na terapii. Hlavním rysem CHOPN je omezení proudění vzduchu. Počáteční klasifikace CHOPN podle GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive plic Disease) byla proto založena pouze na snížení FEV1 (4). Existuje však pouze slabá korelace mezi FEV1 a závažností symptomů, funkčním stavem a prognózou (5-8). Bylo prokázáno, že závažnost dušnosti je u pacientů s CHOPN lepší prediktor mortality než samotný FEV1 (9). Následně, vícerozměrný klasifikační systém skládá dušnosti skóre, cvičení, schopnost, body mass indexem a FEV1 (BODE Index) se ukázal být lepší, než FEV1 sám v predikci související s dýcháním, stejně jako mortality z jakékoliv příčiny u pacientů s CHOPN (8,10). Další pozorování ukázala, že exacerbace CHOPN byly nezávislým rizikovým faktorem mortality u pacientů s CHOPN (11,12). V roce 2011 ZLATO pokyny kombinované snížení FEV1, dušnost a zhoršení historie do klasifikace u pacientů s CHOPN do Skupin A–D. To vytvořilo zmatek, protože pacient by nárok na kategorie na základě buď FEV1 snížení nebo zhoršení historie (13-15). Novější GOLD pokyny“ stupeň “ závažnost CHOPN na základě procentuálního předpokládaného FEV1. Samostatně jsou závažnost dyspnoe a historie exacerbace začleněny do mřížky 2×2 a tvoří čtyři „skupiny“ A-D (Obrázek 2). Toto seskupení GOLD A-D tvoří základ pro nejnovější doporučení léčby (1,16).

Obrázek 2 CHOPN GOLD ABCD nástroj pro Hodnocení (převzato se svolením z Globální Iniciativy pro Chronickou Obstrukční Plicní Nemoc). CHOPN, chronická obstrukční plicní nemoc; zlato, globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní chorobu.

fenotypy a endotypy CHOPN

je zřejmé, že klasifikace CHOPN GOLD 2018 nezachycuje heterogenitu CHOPN. Byly navrženy různé fenotypy CHOPN. „Fenotyp“ označuje soubor pozorovatelných charakteristik, se kterými mohou být jednotlivci seskupeni. Účelem těchto seskupení je definovat shluky pacientů se společnými charakteristikami, které se týkají klinicky významných výsledků, jako jsou příznaky, prognóza a reakce na terapie. Fenotypové seskupení je nezbytné při výzkumu patofyziologických drah u nemoci tak heterogenní jako CHOPN.

nejdříve fenotypové klasifikace CHOPN je rozdělil do dvou skupin na základě fyzikálního vyšetření, „Pink Puffers“ a „Blue Bloaters“ (17). Jako spirometrie přišel do rutinní použití bylo zjištěno, že chronická obstrukce proudění vzduchu může být viděn v různých překrývajících podmínek, zejména u pacientů s chronickou bronchitida, rozedma plic a astma (18,19) (Obrázek 3). V rámci tohoto paradigmatu, překrývání astmatu a CHOPN a přítomnost chronické bronchitidy byly navrženy jako odlišné fenotypy CHOPN.

obrázek 3 neproporcionální Vennův diagram CHOPN. CHOPN, chronická obstrukční plicní nemoc.

překryv astmatu-CHOPN (Aco)

ACO je termín používaný pro fenotyp, který kombinuje rysy obou poruch (20,21). ACO je diagnostikována, když má pacient definující charakteristiku CHOPN, jmenovitě trvalé omezení proudění vzduchu a rysy astmatu (22). Odhaduje se, že mezi 10-20% pacientů s CHOPN má také rysy astmatu (22,23). ACO není jednotný celek, ale skládá se z více dílčích fenotypů, jako jsou pacienti s astmatem, kteří mají nevratné obstrukce dýchacích cest v důsledku strukturálních změn, u pacientů s astma a závažné onemocnění nebo astmatiky, kteří kouří a mají převážně neutrofilním zánětem, a u pacientů s CHOPN a eozinofilní zánět (23) (Obrázek 4). Není divu, že existují různé definice ACO (24,25). Pacienti s Aco nebyli dobře studováni, protože jsou obvykle vyloučeni z randomizovaných kontrolovaných studií u pacientů s CHOPN (22). Obecně platí, že pacienti s ACO mají více příznaků, častější exacerbace, zvýšené riziko hospitalizace a horší kvalitu života(26-28). Na druhé straně se zdá, že pacienti s ACO mají nižší úmrtnost (21,29).

obrázek 4 astma CHOPN překrývají. CHOPN, chronická obstrukční plicní nemoc.

identifikace této podskupiny pacientů je důležitá z důvodu terapeutických důsledků (24,30,31). Pacienti s ACO mohou mít větší přínos z inhalačních kortikosteroidů (ICS), bez ohledu na frekvenci FEV1 nebo exacerbace (24). Ve studiích ICS u CHOPN měli pacienti s charakteristikami Aco větší snížení míry exacerbace (30). Vzhledem k variabilitě diagnózy ACOS se někteří zaměřili na jeden snadno dostupný biomarker, eozinofilii v krvi. Krevní eozinofilie předpovídá větší přínos ICS u pacientů s CHOPN, konkrétně ve snížení exacerbací (32-34). Léčba mepolizumabem, který blokuje dráhu interleukinu-5 (IL-5), byla spojena se snížením exacerbací u pacientů s CHOPN s eozinofilií ve srovnání s placebem (35). Na druhé straně studie benralizumabu u pacientů s CHOPN a eozinofilií sputa nesnížila míru akutních exacerbací CHOPN (36).

Chronické bronchitidy, CHOPN fenotyp

Osoby s CHOPN a chronické bronchitidy zvýšily zhoršení frekvence, zrychlený pokles funkce plic, horší zdraví-související kvalitu života a trendu k vyšší úmrtnost ve srovnání s CHOPN pacientů bez chronické bronchitidy (37,38). U pacientů s CHOPN s exacerbacemi měli pacienti s příznaky chronické bronchitidy vyšší úmrtnost než pacienti s emfyzémem (29). Tento fenotyp má terapeutické důsledky. Bylo zjištěno, že Roflumilast, perorální inhibitor fosfodiesterázy-4, je nejúčinnější u pacientů s fenotypem chronické bronchitidy a anamnézou častých exacerbací (39,40).

časté exacerbační fenotyp CHOPN

exacerbace CHOPN byly spojeny s rychlejším poklesem plicních funkcí, horší kvalitou života a vyššími náklady na zdravotní péči (41). Těžké exacerbace CHOPN jsou spojeny s vysokou mortalitou (11,42). Byl navržen fenotyp“ Exacerbátoru “ CHOPN používaný k identifikaci pacientů s CHOPN, kteří jsou vystaveni vysokému riziku exacerbací. Nejlepším identifikátorem exacerbačního fenotypu se jeví anamnéza předchozích exacerbací (43,44). Fenotyp častých exacerbátorů je začleněn do nejnovějších pokynů pro léčbu CHOPN GOLD (1) (Obrázek 2). Španělské pokyny pro CHOPN (GesEPOC 2017) zahrnují ACOS, chronickou bronchitidu a exacerbační fenotypy ve svém léčebném algoritmu (45).

byly navrženy další fenotypy (46): „fenotyp emfyzému převládající v horním laloku“ může být zvažován pro operaci redukce objemu plic. „Komorbidní fenotyp“ identifikuje skupinu pacientů s CHOPN, kteří mají vysoký BMI, vysokou prevalenci diabetu a srdečních chorob a vyšší úmrtnost (46-48). Zdá se také, že existuje skupina pacientů s emfyzémem a hyperinflací a nízkým indexem tělesné hmotnosti, kteří mají vyšší úmrtnost, přestože mají nízkou míru kardiovaskulárních komorbidit (48).

ENDOTYPY CHOPN

endotyp je podtyp stavu, který je definován odlišným patobiologickým mechanismem. Příkladem ENDOTYPU CHOPN by byl nedostatek alfa-1-antitrypsinu (A1AT). Je zodpovědný pouze za malou část pacientů s CHOPN, ale je důležité rozpoznat důležité vzhledem k terapeutické možnosti náhrady A1AT. Probíhá výzkum klasifikace CHOPN na základě mechanismů základního onemocnění k vedení terapie (49).

Jak budeme pokračovat, aby vylepšit naše chápání různých onemocnění mechanismy, které přispívají k CHOPN („endotypes“), budoucnost hodnocení a řízení pacientů s CHOPN může přesahovat jednoduché třídění nebo fenotypové seskupení. Budoucnost může být v personalizované nebo přesné medicíně, kde jsme schopni stratifikovat jednotlivého pacienta na základě jeho fenotypu a endotypu, aby přizpůsobil jejich terapii (50,51). Prozatím je však praktické, klinicky relevantní hodnocení rizik uvedeno v tabulce 1.

Tabulka 1 CHOPN hodnocení rizika
tabulka

Poděkování

Žádný.

poznámka pod čarou

střet zájmů: autor nemá žádné střety zájmů vyhlásit.

1. globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní chorobu 2019 . Dostupné online: www.goldcopd.org
2. Spurzem JR, Rennard SI. Patogeneze CHOPN. Semin Respir Crit Care Med 2005; 26: 142-53.
3. MacNee w. ABC chronické obstrukční plicní nemoci-patologie, patogeneze a patofyziologie. BMJ 2006; 332: 1202-4.
4. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al. Globální strategie pro diagnostiku, řízení a prevenci chronické obstrukční plicní nemoci. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1256-76.
5. Jones P, Miravitlles M, van der Molen T, et al. Za FEV1 u CHOPN: přehled výsledků hlášených pacientem a jejich měření. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2012; 7: 697-709.
6. hrubý NJ. Výsledná opatření pro léčbu CHOPN: kritické hodnocení. CHOPN 2004; 1: 41-57.
7. Wolkove N, Dajczman E, Colacone A, et al. Vztah mezi plicní funkcí a dušností při obstrukčním plicním onemocnění. Hrudník 1989; 96: 1247-51.
8. Celli BR, Cote CG, Lareau SC, et al. Prediktory přežití u CHOPN: více než jen FEV1. Respir Med 2008; 102: S27-35.
9. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, et al. Dyspnoe je lepším prediktorem 5letého přežití než obstrukce dýchacích cest u pacientů s CHOPN. Hrudník 2002; 121: 1434-40.
10. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. Index tělesné hmotnosti, obstrukce proudění vzduchu, dušnost a index cvičební kapacity u chronické obstrukční plicní nemoci. N Engl J Med 2004; 350: 1005-12.
11. Soler-Catalonia JJ, Martínez-García MA, Roman Sánchez P, et al. Závažné akutní exacerbace a mortalita u pacientů s chronickou obstrukční plicní chorobou. Hrudník 2005; 60: 925-31.
12. Schmidt SAJ, Johansen MB, Olsen M, et al. Dopad frekvence exacerbací na mortalitu po akutních exacerbacích CHOPN: kohortová studie založená na registru. BMJ Open 2014; 4: e006720.
13. Han MK, Muellerova H, Curran-Everett D, et al. GOLD 2011 klasifikace závažnosti onemocnění v COPDGene: prospektivní kohortová studie. Lancet Respir Med 2013; 1: 43-50.
14. Yusen RD. Vývoj zlatých dokumentů pro diagnostiku, řízení a prevenci chronické obstrukční plicní nemoci. Spory a otázky. Am J Respir Crit Péče Med 2013; 188: 4-5.
15. Agusti A, Hurd S, Jones P, et al. Nejčastější dotazy týkající se GOLD 2011 assessment návrh CHOPN: srovnávací analýza čtyř různých kohort. Eur Respir J 2013; 42: 1391-401.
16. Mirza S, Clay RD, Koslow MA, et al. Pokyny CHOPN: přehled zlaté zprávy z roku 2018. Mayo Clin Proc 2018; 93: 1488-502.
17. Dornhorst AC. Respirační nedostatečnost. Lancet 1955; 268: 1185-7.
18. Snider GL. Chronická obstrukční plicní nemoc: definice a důsledky strukturálních determinantů obstrukce proudění vzduchu pro epidemiologii. Am Rev Respir Dis 1989; 140: S3-8.
19. standardy pro diagnostiku a péči o pacienty s chronickou obstrukční plicní chorobou. Americká Hrudní Společnost. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77-121.
20. Barrecheguren M, Esquinas C, Miravitlles m. syndrom překrývání astmatu a chronické obstrukční plicní nemoci (ACOS). Curr Opin Pulm Med 2015; 21: 74-9.
21. Cosio BG, Soriano JB, López-Campos JL, et al. Definování syndromu překrývání astmatu a CHOPN v kohortě CHOPN. Hrudník 2016; 149: 45-52.
22. Gibson PG, McDonald VM. Astma-COPD překrytí 2015: nyní jsme šest. Hrudník 2015; 70: 683-91.
23. Barnes PJ. Astma-CHOPN překrývají. Hrudník 2016; 149: 7-8.
24. Bujarski S, Parulekar AD, Sharafkhaneh A, et al. Syndrom překryvu astmatu CHOPN (ACOS). Curr Alergie Astma Rep 2015; 15: 509.
25. Woodruff PG, van den Berge M, Boucher RC, et al. American Thoracic Society / National Heart, Lung, and Blood Institute astma-chronická obstrukční plicní nemoc překrytí Workshop Report. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196: 375-81.
26. Menezes AMB, Montes de Oca M, Pérez-Padilla R, et al. Zvýšené riziko exacerbace a hospitalizace u subjektů s překrývajícím se fenotypem. Hrudník 2014; 145: 297-304.
27. Andersen H, Lampela P, Nevanlinna A, et al. Vysoká nemocniční zátěž v překrývajícím se syndromu astmatu a CHOPN. Clin Respir J 2013; 7: 342-6.
28. Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, et al. Překrývající se syndrom astmatu a CHOPN předpovídá nízkou kvalitu života. J Astma 2011; 48: 279-85.
29. Hernandez Vazquez J, Ali Garcia I, Jimenez-Garcia R, et al. Fenotypy CHOPN: rozdíly v přežití. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2018; 13: 2245-51.
30. Cosío BG, Dacal D, Pérez de Llano L. překrývání astmatu a CHOPN: identifikace a optimální léčba. Ther Adv Respir Dis 2018; 12:1753466618805662.
31. Barnes PJ. Terapeutické přístupy k astmatu – chronické obstrukční plicní onemocnění překrývají syndromy. J Alergie Clin Immunol 2015; 136: 531-45.
32. Pascoe S, Locantore N, Dransfield MT, et al. Krev eosinofilní počítá, exacerbací, a reakci na přidání inhalačního flutikason-furoátu na vilanterolu u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí: sekundární analýza dat z dvou paralelních, randomizovaných kontrolovaných studiích. Lancet Respir Med 2015; 3: 435-42.
33. Yilmaz I, Turek m. Jaká by měla být mezní hodnota eozinofilie v krvi jako prediktoru reakce na inhalační kortikosteroidy u pacientů s chronickou obstrukční plicní chorobou? Am J Respir Crit Care Med 2017; 196: 1229-30.
34. Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Jednou denně jednorázový inhalátor triple versus duální terapie u pacientů s CHOPN. N Engl J Med 2018;378: 1671-80.
35. Pavord ID, Chanez P, Criner GJ, et al. Mepolizumab pro eozinofilní chronické obstrukční plicní onemocnění. N Engl J Med 2017;377: 1613-29.
36. Brightling CE, Bleecker ER, Panettieri RA, et al. Benralizumab pro chronickou obstrukční plicní chorobu a eozinofilii sputa: randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie fáze 2a. Lancet Respir Med 2014; 2: 891-901.
37. Burgel PR, Nesme-Meyer P, Chanez P, et al. Produkce kašle a sputa je spojena s častými exacerbacemi a Hospitalizacemi u subjektů CHOPN. Hrudník 2009; 135: 975-82.
38. Kim V, Han MK, Vance GB, et al. Chronický bronchitický fenotyp CHOPN: analýza studie COPDGene. Hrudník 2011; 140: 626-33.
39. Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM, et al. Roflumilast u symptomatické chronické obstrukční plicní nemoci: dvě randomizované klinické studie. Lancet 2009; 374: 685-94.
40. Rennard SI, Calverley PM, Goehring UM, et al. Snížení exacerbací inhibitorem PDE4 roflumilast-význam definování různých podskupin pacientů s CHOPN. Respir Res 2011; 12: 18.
41. Anzueto a. dopad exacerbací na CHOPN. Eur Respir Rev 2010; 19: 113-8.
42. Connors AF, Dawson N V, Thomas C, et al. Výsledky po akutní exacerbaci závažné chronické obstrukční plicní nemoci. Vyšetřovatelé podpory (studie k pochopení prognóz a preferencí výsledků a rizik léčby). Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 959-67.
43. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Náchylnost k exacerbaci u chronické obstrukční plicní nemoci. N Engl J Med 2010; 363: 1128-38.
44. Le Rouzic O, Roche N, Cortot AB, et al. Definování fenotypu „častého Exacerbátoru“ u CHOPN: přístup bez hypotéz. Hrudník 2018; 153: 1106-15.
45. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, et al. Španělské pokyny pro CHOPN (GesEPOC) 2017. Farmakologická léčba stabilní chronické obstrukční plicní nemoci. Arch Bronconeumol 2017; 53: 324-35.
46. Mirza S, Benzo R. fenotypy chronické obstrukční plicní nemoci: důsledky pro péči. Mayo Clin Proc 2017; 92: 1104-12.
47. Pinto LM, Alghamdi M, Benedetti A, et al. Odvození a validace klinických fenotypů pro CHOPN: systematický přehled. Respir Res 2015; 16: 50.
48. Burgel PR, Paillasseur JL, Peene B, et al. Dva odlišné fenotypy chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) jsou spojeny s vysokým rizikem úmrtnosti. PLoS jeden 2012; 7: e51048.
49. Agustí A, Celli B, Faner R. Co znamená endotypizace pro léčbu chronické obstrukční plicní nemoci? Lancet 2017; 390: 980-7.
50. Sidhaye VK, Nishida K, Martinez FJ. Přesná medicína v CHOPN: kde jsme a kam musíme jít? Eur Respir Rev 2018; 27: 180022.
51. Lee JS, Lee SD. Personalizovaná léčba CHOPN. V: CHOPN . Berlín, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2017: 299-310. Dostupné online: http://link.springer.com/10.1007/978-3-662-47178-4_20