Abstrakt
Vrozené Mullerian potrubí anomálie jsou podmínky týkající se ženského genitálního traktu. Případy komplexních anomálií Mullerovských kanálků s postižením renálního systému jsou vzácné. Příležitostně mohou být tyto případy spojeny s porodními komplikacemi. Krční výhřez zřídka komplikuje těhotenství, a sdružení mezi děložní malformace a krční výhřez nebyla citované v literatuře. Popíšeme případě primigravid pacienta na 38 týdnů těhotenství, poznamenal, že mají děložního hrdla výhřez během hodnocení preeklampsie a práce indukce. Porodnický ultrazvuk při prezentaci na porodním a porodním apartmá odhalil vysoké podezření na bicornuate dělohu. Pacient byl podán císařským řezem kvůli obstrukci dolního děložního segmentu gravidní dělohy. Další hodnocení po porodu odhalilo bicornuate bicolis dělohu a renální agenezi. Těhotenství u pacientů s bicornuate bicollis děloha může být komplikována obstrukcí gravidní dělohy, což vede k prolapsu děložního hrdla a vyžaduje císařský řez.
1. Úvod
vrozené anomálie Mullerovských kanálků jsou stavy zahrnující ženský genitální trakt. Zahrnují abnormality vejcovodů, dělohy, děložního čípku a / nebo horní pochvy. Etiologie anomálií Mullerovských kanálků je multifaktoriální. Tyto abnormality mohou být důsledkem ageneze nebo selhání fúze paramesonefrických kanálků nebo selhání resorpce děložního septa in utero. Odhaduje se, že výskyt různých vrozených anomálií dělohy je mezi 0, 5% a 5, 0% . Bicornuate děloha představuje přibližně jednu čtvrtinu těchto anomálií, vzhledem k tomu, že didelphic nebo „double dělohy“ je mezi nejméně časté a představuje pouze 8% těchto anomálií . Mullerian potrubí anomálie byly nalezeny být spojován s neplodností, brzy ztrátu těhotenství, předčasného porodu, a naléháním plodu . Jiné studie zjistily souvislost mezi vrozenými anomáliemi mullerovských kanálků a zvýšeným výskytem abnormalit ledvin a močových cest, což často vede ke složitějším případům .
etiologie cervikálního prolapsu je také multifaktoriální a obvykle se vyskytuje sekundárně po oslabení podpůrných vazů dělohy. Cervikální prolaps se vyskytuje zřídka v těhotenství a komplikuje mezi 1 z 10 000 a 1 z 15 000 těhotenství . Další faktory byly citovány jako přispěvatelé k tomuto jevu včetně multiparity, zvýšený intraabdominální tlak, genetické predispozice, kolagen abnormality, a historie chirurgie pánevního dna. Prolaps děložního čípku může mít za následek vaskulární kongesci děložního čípku, edém děložního čípku, cervikální nedostatečnost a dystokii. Studie také zjistily zvýšené riziko spontánního potratu u pacientů s prolapsem děložního hrdla .
V tomto případě zpráva, popíšeme prezentace již rodící pacientů s děložního hrdla výhřez, bicornuate bicollis dělohy, a obstrukce dolní děložní segment gravidní dělohy u nongravid dělohy.
2. Prezentace Případu
17-rok-starý gravida 1 bod 0 pacient na 38 týdnů těhotenství byl přijat do práce a dodávky suite pro práce indukce sekundární diagnózy preeklampsie s těžkou vlastnosti (hypertenze, proteinurie, a hladinu kreatininu 1,2 mg/dL). Pacientka měla před touto diagnózou nekomplikovaný průběh těhotenství. Pacient zahájil prenatální péči v 16. týdnu těhotenství a podstoupil normální výchozí vyšetření pánve. Anatomický průzkum plodu po 20 týdnech těhotenství byl také normální.
Pánevní vyšetření na přijetí do práce suite odhalilo středně těžkou až těžkou krční výhřez s děložního čípku je uvedeno na poševní vchod (Obrázek 1). Digitální vyšetření odhalilo uzavřený děložní čípek a v dolním děložním segmentu byla podezření na zadní hmotu. Transvaginální ultrazvuk prokázal masový zadní děložního čípku, což vede k posunutí gravidní dělohy výrazně anteriorně. Na ultrazvuku, hmota se zdála být děložního původu s normálním objevujícím se myometriem a decidualizovaným endometriem. Počáteční zjištění svědčící o děložní malformace, s obstrukcí dolní děložní segment gravidní a přední levé straně dělohy jeho nongravid, pravostranný, a zadní protějšek.
pacient byl informován o potřebě porodu v důsledku preeklampsie. Kompletní obstrukce spodního děložního segmentu gravidní dělohy výzva doporučení pro primární císařský řez. Po získání informovaného souhlasu pacienta byl proveden primární příčný císařský řez s nízkým segmentem pomocí řezu kůže Pfannenstiel. Pacientka porodila živou novorozenou ženu z vertexové prezentace s porodní hmotností 2840 gramů a skóre Apgar 8 a 9 za jednu a pět minut. Intraoperační nálezy zahrnovaly zjevně nekomunikující dělohy a normální vejcovody a vaječníky (Obrázek 2). Pacient dostal profylaxi síranu hořečnatého pro záchvaty po dobu 24 hodin po porodu. Během příjmu odhalil renální ultrazvuk chybějící levou ledvinu s kompenzační hypertrofií pravé ledviny. Její poporodní průběh byl nekomplikovaný. Hladina kreatininu normalizovala po porodu. Pacient byl propuštěn domů 3. den po porodu. Na ni 6 týdnů po porodu check-up, zrcátko vyšetření odhalilo dva krčky, s právem čípku zejména menší a mnohem lepší než na levé. Nebyly zjištěny žádné známky vaginálního septa. Bylo zjištěno, že cervikální prolaps ustoupil. Po 8 týdnech po porodu panvová MRI prokázala bicornuate dělohu (obrázek 3) s cervikální bicollis (obrázek 4). Na MRI nebyl žádný důkaz komunikace mezi dvěma děložními rohy. Poporodní hysterosalpingogram nebyl proveden sekundárně po ztrátě pacienta při sledování.
3. Diskuse
Jsme zprávu případě primigravid pacienta s bicornuate bicollis dělohy anatomie děložního hrdla výhřez, preeklampsie, a unilaterální renální ageneze, který byl dodán s císařským řezem v důsledku obstrukce dolní děložní segment gravidní dělohy. Bicornuate děloha je společné Mullerian potrubí anomálie a může být spojena s jedním čípku (unicollis) nebo dvojité čípku (bicollis) v závislosti na rozsahu duplikace. Rozlišení bicornuate bicollis dělohy od didelphic dělohy může být náročné, protože anatomie těchto anomálií je podobná. Klíčový rozdíl mezi těmito anomáliemi spočívá v tom, že didelfická děloha má dvě široce rozložené a zcela oddělené děložní dutiny. Pro srovnání, bicornuate anatomie ukazuje určitý stupeň fúze mezi dva děložní rohy, i když septum může rozšířit na úroveň hrdla, aby výnos dvou krčků v některých případech (Obrázek 5). MRI pánve je modalita volby pro rozlišení dvou výše uvedených abnormalit.
tento případ zdůrazňuje řadu diskusních bodů, včetně vztahu mezi bicornuate děložní a cervikální prolaps. V případě tohoto pacienta byl dolní děložní segment levostranné, gravidní dělohy zablokován pravostrannou, nongravidní dělohou. Cervix gravidní dělohy byl přemístěn dolů svým nongravidním protějškem, což mělo za následek prolaps děložního hrdla. Ani bicornuate bicollis děloha nebo cervikální prolaps není indikací pro císařský řez v izolaci a mnoho pacientů s těmito stavy je schopno postupovat a dodávat vaginálně . V tomto případě však byl císařský řez indikován kvůli obstrukci dolního děložního segmentu gravidní dělohy. Bicornuate bicollis děloha a cervikální prolaps jsou relativně vzácné jevy. Po rozsáhlém hledání literatury jsme nemohli najít případ popisující kombinovanou prezentaci těchto dvou podmínek.
tento případ zdůrazňuje vztah mezi bicornuate dělohy a preeklampsie. Je známo, že anomálie mullerovských kanálků jsou spojeny s abnormalitami ledvin a močových cest. Studie prokázaly, že renální anomálie se nacházejí v 20-30% pacientů s Mullerian potrubí anomálie, a tyto případy představují komplexní mesonephric anomálie vyplývající z abnormální vývoj obou ledvin a reprodukční anatomie v děloze . V tomto případě, další workup po porodu odhalila levé renální ageneze. Absence levé ledviny pravděpodobně přispěla k rozvoji preeklampsie tohoto pacienta. Heinonen retrospektivně studoval možnou souvislost mezi gestačním hypertenzním onemocněním a jednostrannou renální agenezí u žen s anomáliemi mullerovských kanálků. Dospěl k závěru, že ženy s děložními anomáliemi a jednostrannou renální agenezí mají více než trojnásobné riziko vzniku preeklampsie než ženy s normální anatomií ledvin. To je považováno za důsledek zvýšeného zatížení osamělé ledviny v důsledku funkčních změn ledvin během těhotenství.
Abnormální děložní anatomie byla dobře zdokumentována a studoval, a komplexní distální mesonephric vrozené anomálie včetně případů unilaterální renální ageneze a ipsilaterální cervicovaginal atrézie nebo ipsilaterální slepý hemivagina byly popsány . Podobně se vyskytly případy s komunikující anatomií dělohy bicornuate bicollis spojenou s atretickou slepou hemivaginou a ipsilaterální renální agenezí . U pacientů s bicornuate děložní anatomií a jednostrannou renální agenezí je tedy rozumné podezření na anomálie této povahy. Tento pacient neměl důkazy o žádném z výše uvedených cervikálních a / nebo vaginálních nálezů. Spíše, pacient měl zřejmě nekomunikující děložní rohy s příslušnými krčků; pravda, bicornuate bicollis anatomie s unilaterální renální agenezí. Tato anatomie nebyla v literatuře zdokumentována a představuje velmi vzácnou anomálii. Je možné, že u tohoto pacienta existovala komunikace mezi děložními rohy. Bylo by obtížné diagnostikovat v době císařského řezu a nebylo to vidět na následné MRI pánve. Další hodnocení pomocí hysterosalpingogramu mohlo pomoci určit, zda existuje komunikace mezi dvěma děložními rohy a zda má pacient atretické děložní hrdlo.
nález cervikálního prolapsu u těhotné pacientky v termínu, zejména u pacientky s nulligravidem, by měl podnítit vyhodnocení malformace dělohy. V tomto případě byla děložní anomálie diagnostikována v termínu po zjištění prolapsu děložního hrdla a pánevní hmoty. Diagnóza byla vynechána v době anatomického průzkumu plodu, pravděpodobně proto, že děloha nongravid byla umístěna za svým gravidním protějškem. U všech pacientů s bicornuate dělohou by měla být vyšetřena renální ageneze nebo jiné malformace ledvin a močových cest. V případě takových abnormalit nebo malformací by tito pacienti měli být pečlivě sledováni na hypertenzní onemocnění těhotenství.
další body
výukové body. (1) Pacienti s prolapsem děložního hrdla a obstrukcí dolního děložního segmentu by měli být vyšetřeni na malformaci dělohy. (2) malformace dělohy mohou být spojeny s renální agenezí, která může být spojena s preeklampsií.
souhlas
písemné povolení k publikaci bylo získáno od pacienta.
střety zájmů
autoři prohlašují, že v souvislosti s touto publikací nedochází ke střetu zájmů.