Pan Eckler navštívil svého lékaře, Dr. Gresher, pro jeho roční fyzické. V 77 letech byl pan Eckler v pozoruhodně dobrém zdravotním stavu. Hlásil nějakou bolest a ztuhlost prstů a boků, většinou „dokud ráno nevstanu a nepůjdu“, ale během dne byl stále aktivní. Jeho krevní tlak byl normální pro jeho věk, a jeho srdce a plíce zněly dobře. Jeho váha byla stejná jako před rokem. Po zkoušce, Dr .. Gresher poblahopřál panu. Eckler o svém pokračujícím dobrém zdravotním stavu, zeptal se, zda ten rok dostane vakcínu proti chřipce, a začal mluvit o rutinní laboratorní práci, kterou si objednal.

„a chci naplánovat kolonoskopii, doktore,“ zasáhl Pan Eckler. Dr. Gresher přezkoumána jeho pacienta na obrazovce před ním, a viděl, že Pan Eckler měl kolonoskopie ve věku 60 a 70 let, z nichž oba byly jasné. Vysvětlil panu. Eckler, že vzhledem k jeho minulým dobrým zprávám, žádné známé anamnéze rakoviny tlustého střeva v jeho rodině a jeho věku klinické pokyny nedoporučovaly, aby pokračoval v postupu.

“ jo, ale ten chlap, kterého potkávám každé ráno na kávě, Mike, jeho 50-letý synovec právě dostal diagnostikovanou rakovinu tlustého střeva. Mike je velmi znepokojen a jeho doktor mu nařizuje kolonoskopii.“

internista s velkým procentem pacientů na Medicare, Dr. Gresher byl dobře vědom důraz na srovnávací výzkum účinnosti a praktických pokynů, které byly součástí lékařské záznamy systém klinika používá. Řekl Pan Eckler, že pro lidi jeho věku a s jeho předchozí kolonoskopie výsledky, výhody opakováním postupu nezdálo se, že převažují nad riziky.

“ mám větší obavy z rakoviny tlustého střeva než z testu. Už jsem je měl. O nic nejde, “ řekl Eckler. „Mike a já jsme se dohodli, že se budeme navzájem řídit do testu az testu, jak radí. Jeho je vše připraveno.“

Když Dr. Eckler řekl: „Myslím, že říkáte ,že nezáleží na tom, jestli mám rakovinu tlustého střeva v mém věku. To říkáte, doktore? Mike bude mít čisté konto a já se budu dál strachovat. Možná bych měl požádat Mikeova doktora, aby mi nařídil ten test.“

komentář

v mnoha konkurenčních odvětvích orientovaných na služby se poskytovatelům služeb učí mantra „zákazník má vždy pravdu“. I když by mnozí tvrdili, že lékařská praxe je konkurenceschopná, odvětví orientované na služby, tato mantra se nevztahuje na naši lékařskou profesi. Vztah pacient-lékař není stejný jako vztah mezi majitelem automobilu a odborníkem na opravy automobilů. Lékař se musí snažit vyvážit čtyři principy lékařské etiky: respekt k autonomii, dobročinnosti, nemalosti a spravedlnosti.

Dr. Gresher čelí snaze vyvážit dobročinnost a nemalost s respektem k autonomii pana Ecklera. To, že se dá něco udělat, neznamená, že by se to mělo udělat. Jak je tomu často v lékařské praxi, neexistuje 100% správná nebo špatná odpověď na tento scénář. Pokyny jsou právě to: Pokyny. Rozhodnutí týkající se péče o pacienta musí být individualizována na základě znalostí jednotlivého pacienta i dostupných důkazů.

kolorektální karcinom je třetí nejčastější rakovinou u mužů i žen ve Spojených státech a incidence se zdvojnásobuje každé desetiletí mezi 40 a 80 lety . S rostoucím věkem se však průměrná délka života snižuje, což ovlivňuje poměr rizika a přínosu screeningového programu.

v roce 2008 pracovní skupina Spojených států preventivních služeb zveřejnila aktualizované pokyny pro screening kolorektálního karcinomu (CRC), které poprvé zahrnovaly doporučení na základě věku . Pokyny:

• doporučujeme screening kolorektálního karcinomu pomocí fekálního okultního krevního testování, sigmoidoskopie nebo kolonoskopie u dospělých, počínaje věkem 50 let a pokračujícím do věku 75 let.
• doporučujeme proti rutinnímu screeningu kolorektálního karcinomu u dospělých ve věku 76 až 85 let. Mohou existovat úvahy, které podporují screening kolorektálního karcinomu u jednotlivého pacienta.
• doporučujeme proti screeningu kolorektálního karcinomu u dospělých starších 85 let.

komorbidita musí být zvážena při doporučeních ohledně screeningu CRC u starších pacientů. V retrospektivní studii 404 pacientů s VA nad 75 let, kteří podstoupili kolonoskopii a byli sledováni po dobu 5 let, bylo diagnostikováno pouze 8 (2 procenta) kolorektálního karcinomu. Většina pacientů zemřela z jiných příčin. Pouze věk a závažnost komorbidity byly rizikovými faktory úmrtí do 5 let kolonoskopie . Bez kolonoskopie v předchozích 10 letech) autoři zjistili, že u mužů a žen ve věku 75-79 let bez komorbidit byl počet zachráněných let života 459 A 509 na 100 000 kolonoskopií; u pacientů se 3 nebo více komorbiditami nebyl žádný přínos .

komplikace kolonoskopie se vyskytují častěji u starších pacientů. V nedávné recenzi, rychlost kompozitní nežádoucí účinky (perforace, krvácení, kardiovaskulární nebo plicní komplikace) u pacientů ve věku nad 65 let činil 25,9 událostí na 1 000 kolonoskopií a u lidí nad 80 to bylo 34.8 za 1000 kolonoskopií. Jedná se o mnohem vyšší sazby než publikované v literatuře pro kolonoskopii obecně. Pacienti nad 65 let mají o 30 procent vyšší riziko perforace, což je nejzávažnější komplikace zákroku . Vzpomínám si na nedávný případ, v němž 79-rok-starý muž s vážnou srdeční chorobou, podstoupil kolonoskopii hodnotit anémie, utrpěl esovité perforace v nastavení významný divertikulární nemoc, a přežil nouzové operaci, ale zemřel během 24 hodin po operaci.

bohužel žádný screeningový test není 100% dokonalý. Retrospektivní Kanadské studie ukázaly, že pro ty, kteří—podobně jako pacient v případě scénáře—s negativním základní kolonoskopie, riziko rakoviny bylo 45 procent nižší než u obecné populace 5 let po screeningu a 72 procent nižší 10 let po filmu . Intervalové rakoviny byly hlášeny u 0,3-0,9 procenta pacientů s adenomy, kteří podstoupili polypektomii. Nicméně, v nedávné studii 1256 pacientů, kteří měli opakovat kolonoskopie 5 let po negativní výchozí zkouška, rakoviny byly nalezeny na druhou zkoušku .

paternalismus jedná v nejlepším zájmu pacientů navzdory jejich přání. Dr. Gresher projevuje pasivní, neakquiescentní paternalismus tím, že nesouhlasí s volbou svého pacienta, aby něco udělal . Dalším přístupem k péči o pacienty je společné rozhodování. To zahrnuje racionální uvažování o dosažení společného rozhodnutí, které „uspokojuje nejlepší zájem pacienta“. Dr. Gresher by měl přezkoumat příslušné informace týkající se rizik a přínosů kolonoskopie s panem Ecklerem a zjistit, zda lze dosáhnout vzájemného rozhodnutí. Dr. Gresher bude také muset zdůraznit, že Medicare bude platit pouze za screeningovou kolonoskopii každých 120 měsíců, což může ovlivnit touhu pana Ecklera podstoupit 84 měsíců po jeho posledním.