témata studia:

1. předčasné komorové komplexy (PVCs)
2. Aberance vs. komorové ectopy
3. Ventrikulární tachykardie
4. Diferenciální diagnostika široký QRS tachykardie
5. Zrychlené komorové rytmy
6. Idioventricular rhythm
7. Ventrikulární Parasystole

Předčasné Komorové Komplexy (Pvc)

Pvc může být unifocal (viz výše), multifokální (viz níže) nebo multiformed. Multifokální PVC mají různá místa původu, což znamená, že jejich spojovací intervaly (měřené od předchozích komplexů QRS) jsou obvykle odlišné. Multiformní PVC mají obvykle stejné spojovací intervaly(protože pocházejí ze stejného ektopického místa, ale jejich vedení komorami se liší. Multiformní PVC jsou běžné při intoxikaci digitalisem.

Pvc se může objevit jako izolované jednorázové akce nebo jako kuplety, triplety a salvy (4-6 Pvc v řadě), také volal krátký ventrikulární tachykardie.

Pvc mohou objevit v rané fázi cyklu (R-o-T jev), po T vlně (jak je vidět výše), nebo pozdě v cyklu – často fixační s další QRS (fusion beat). R-on-T PVC mohou být zvláště nebezpečné v akutní ischemické situaci, protože komory mohou být zranitelnější vůči komorové tachykardii nebo fibrilaci. Příklady jsou uvedeny níže.

události po PVC jsou zajímavé. Po PVC obvykle následuje úplná kompenzační pauza, protože načasování sinusového uzlu není přerušeno; jedna sinusová P vlna není schopna dosáhnout komor, protože jsou stále refrakterní z PVC; následující sinusový impuls nastává včas na základě sinusové rychlosti. V kontrastu, PACs jsou obvykle následuje neúplný pauza, protože PAC obvykle vstupuje do sinusového uzlu a obnoví jeho načasování; to umožňuje následující sinus vlna P se objeví dříve, než se očekávalo. Tyto pojmy jsou ilustrovány níže.

ne všechny PVC jsou následovány pauzou. Pokud se PVC objeví dostatečně brzy (zejména pokud je srdeční frekvence pomalá), může se zdát, že je vložena mezi dva normální rytmy. Tomu se říká interpolované PVC. Sinusový impuls po PVC může být veden s delším PR intervalem kvůli retrográdní skryté vedení PVC do av křižovatky zpomalující následné vedení sinusového impulsu. test

Konečně PVC může zpětně regulují zachytit atrium, obnovení sinusového uzlu, a následuje neúplný pauza. Retrográdní P vlna je často vidět na EKG, skrývající se ve ST-T vlně PVC.

nejneobvyklejší událostí po PVC je, když retrográdní aktivace av křižovatky znovu vstoupí do komor jako komorová ozvěna. To je znázorněno níže. Schéma „žebříku“ pod EKG nám pomáhá pochopit mechanismus. P vlna po PVC je sinusová P vlna, ale PR interval je příliš krátký na to, aby způsobil další QRS. (Pamatujte, že PR interval po interpolovaném PVC je obvykle delší než obvykle, ne kratší!).

PVC obvykle vyčnívají jako „bolavé palce“, protože mají bizarní vzhled ve srovnání s normálními komplexy. Ne všechny předčasné bolavé palce jsou však PVC. V níže uvedeném příkladu jsou vidět 2 PACs, #1 s normálním QRS a #2 s rbbb aberancity-což vypadá jako bolavý palec. Výzvou je proto rozpoznat bolavé palce za to, co jsou, a to je další téma k diskusi!

Aberrancy vs. Komory Ectopy

nejdůležitější otázka,

Aberantní Komorové Vedení: definováno jako přerušované abnormální intraventrikulární vedení supraventrikulárního impulsu. Jev přichází kvůli nerovnému žáruvzdornost svazku větví a kritické nedonošených o supraventrikulární impuls (viz schéma Tři Osudy PACs). S takových kritických nedonošených, supraventrikulární impuls narazí na jeden bundle branch (nebo chomáč), který je citlivý, a druhý, který je žáruvzdorný, a je proto vedena s raménkový blok nebo fascicular blok vzor.

EKG stopy k diferenciální diagnostice širokých QRS předčasných tepů:

• předcházející ektopická P vlna (tj. P ‚ PAC) obvykle skrytá ve st-T vlně předchozího rytmu upřednostňuje aberantní komorové vedení. V EKG níže si všimněte šipky ukazující na předčasnou vlnu P v segmentu ST-T. QRS má morfologii RBBB.

  

• analyzujte kompenzační pauzu): úplná Pauza upřednostňuje komorovou ektopii (tj. Neúplná Pauza upřednostňuje aberaci (tj., protože supraventrikulární prematury s větší pravděpodobností resetují načasování sinusového uzlu). Uvědomte si výjimky z tohoto jednoduchého pravidla, protože PVC mohou aktivovat síň retrogradely a resetovat sinusový uzel (neúplná pauza) a PACs mohou selhat resetovat sinusový uzel (úplná Pauza).
• Long-Short pravidlo (Ashmanův jev): čím dříve v cyklu nastane PAC a čím delší je předchozí cyklus, tím je pravděpodobnější, že PAC bude proveden s aberací (viz diagram „tři osudy PACs“). To je proto, že refrakterní perioda komorového převodního systému je úměrná délce cyklu nebo srdeční frekvence; čím delší je délka cyklu nebo pomalejší srdeční frekvence, tím delší je doba zotavení převodního systému. U většiny jedinců právo svazek obvykle zotaví pomaleji než levá svazek, a kriticky časově PAC je proto více pravděpodobné, že jednání s RBBB, než s LBBB. V nemocných srdcích je však také vidět aberance LBBB. Dr. Richard Ashman a jeho kolegové to poprvé popsali v roce 1947 u pacientů s fibrilací síní. Poznamenal, že komplexy QRS končící krátkým intervalem RR byly často vzoru RBBB, pokud byl předchozí interval RR dlouhý. (To je vše, co potřebujete, aby se vaše jméno připojilo k fenoménu; musíte publikovat!).
• analyzujte morfologii QRS vtipně vypadajícího rytmu. To je jeden z nejvíce obohacující klinického stopy, zejména pokud vedou V1 (nebo MCL1 sledovány vést na jednotkách intenzivní péče). Protože aberance je téměř vždy ve formě morfologie bloku větví svazku, V1 je nejlepším vodítkem pro rozlišení RBBB od LBBB; Rbbb vytváří kladné vychýlení a LBBB záporné vychýlení. Proto je prvním cílem podnikání identifikovat směr QRS sil ve V1.

Pokud QRS ve V1 je většinou pozitivní následujících možností:

• rsR‘ nebo rSR‘ morfologií QRS naznačuje, RBBB aberrancy >90% času!

  

• monofázické R vlny nebo R vlny se zářezem nebo nadávka na bodu R vlny naznačuje, ventrikulární ectopy > 90% času (viz níže)!

  

• monofázická R vlna se zářezem nebo nadávkou na zdvihu R vlny: 50-50 možnost nebo buď!

  

• qR morfologie naznačuje ventrikulární ektopii, pokud předchozí ANTEROSEPTÁLNÍ MI nebo pokud normální komplex V1 QRS pacienta nemá morfologii QS (tj.

Pokud QRS ve V1 je většinou negativní následujících možností:

• Rychlé kolesy S-vlny, s nebo bez předchozího „tenký“ r vlna naznačuje, LBBB aberrancy téměř vždy!
• „Tuk“ r vlna (0.04 s) nebo zářez/nadávka na kolesy S vlnou nebo > 0.06 s zpoždění od QRS nástupem do nadir S vlnou téměř vždy naznačuje, ventrikulární ectopy!

  

další morfologické vodítko QRS z olova V6:

• Pokud je široká morfologie QRS převážně negativní ve směru olova V6, pak je to pravděpodobně ventrikulární ektopie (za předpokladu, že V6 je přesně umístěn ve střední axilární linii)!

načasování předčasného širokého komplexu QRS je také důležité, protože aberantně prováděné komplexy QRS se vyskytují pouze na počátku srdečního cyklu během refrakterního období jedné z větví vedení. Proto jsou pozdní předčasné široké QRS komplexy (například po t vlně) nejčastěji komorovým ektopickým původem.

Ventrikulární Tachykardie

Deskriptory, které je třeba při zvažování ventrikulární tachykardie:

• Trvalý (trvající >30 sec) vs. nonsustained
• Monomorfní (jednotné morfologie) vs. polymorfní vs. Torsade de pointes
  • Torsade de pointes: polymorfní ventrikulární tachykardie spojené s long-QT syndromy charakterizované fázovým změny ve polarity QRS komplexy kolem základní čáry. Komorová frekvence je často >200bpm a komorová fibrilace je důsledkem.

    

• Přítomnost AV disociace (nezávislé fibrilace činnost) vs. retrográdní fibrilace zachytit
• Přítomnost fusion QRS komplexy (Dressler beats), které se vyskytují při supraventrikulární beaty (obvykle sinusového) dostat do komor během mimoděložního aktivační sekvenci.

diferenciální diagnostika: stejně jako u jednotlivých předčasných vtipně vypadajících rytmů, ne všechny široké QRS tachykardie jsou komorového původu(tj.

Diferenciální Diagnostika Široký QRS Tachykardie

i když je to EKG návod, ať to není zapomenout na některé jednoduché noční stopy ventrikulární tachykardie:

• Pokročilé onemocnění srdce (například ischemické choroby srdeční) statisticky laskavosti komorové tachykardie
• Cannon “ a “ vlny v jugulární žilní pulz naznačuje, komorové tachykardie s AV disociaci. Za těchto okolností síňové stahy může dojít při trikuspidální chlopně je stále uzavřena, což vede k obří retrográdní pulsace vidět v JV puls. S AV disociací se tyto obří a-vlny vyskytují nepravidelně.
• Proměnná intenzita S1 srdce zvuk na vrcholu (uzavření mitrální); opět je vidět, když je AV disociace, což má za následek rozdílné postavení mitrální chlopně letáky, v závislosti na načasování fibrilace a komorové systoly.
• Pokud je pacient hemodynamicky nestabilní, myslete na komorovou tachykardii a postupujte podle toho!

EKG stopy:

• pravidelnost rytmu: pokud je široká QRS tachykardie trvalá a monomorfní, pak je rytmus obvykle pravidelný (tj.; nepravidelně nepravidelný rytmus naznačuje fibrilaci síní s aberací nebo s PREEXCITACÍ WPW.
• disociace A-V silně naznačuje komorovou tachykardii! Bohužel AV disociace se vyskytuje pouze u přibližně 50% ventrikulární tachykardie (dalších 50% má retrográdní fibrilace zachytit nebo „V-sdružení“). Z pacientů s AV disociací je snadno rozpoznatelné, pouze pokud je rychlost tachykardie < 150 bpm. Rychlejší srdeční frekvence ztěžují vizualizaci disociovaných P vln.
• fúzní rytmy nebo záchvaty se často vyskytují, když dochází k AV disociaci, což také silně naznačuje komorový původ pro širokou QRS tachykardii.
• QRS morfologie v olova V1 nebo V6, jak je popsáno výše pro jednotlivé předčasné legrační hledá Beaty je často nejlepší vodítko k původu, takže se vraťte a podívejte se na stopy! Zvažte také několik dalších morfologických vodítek:
  • bizarní osa QRS v čelní rovině (tj. od +150 stupňů až -90 stupňů nebo SZ kvadrantu) naznačuje, ventrikulární tachykardie
  • QRS morfologie podobná dříve neviděl Pvc naznačuje, ventrikulární tachykardie
  • Pokud jsou všechny QRS komplexy od V1 až V6 jsou ve stejném směru (pozitivní nebo negativní), ventrikulární tachykardie, je pravděpodobné,
  • Zvláště široké komplexy QRS (> 0.16 s) naznačuje, ventrikulární tachykardie
  • Také zvažte následující Čtyři-kroku Algoritmu uvádí Brugada et al, Circulation 1991;83:1649:,
    • Krok 1: Absence RS komplexní ve všech svody V1-V6?
      Ano: Dx je komorová tachykardie!
    • Krok 2: Ne: je interval od začátku R vlny do nadir vlny s >0.1 s v jakémkoli vedení RS?
      Ano: Dx je komorová tachykardie!
    • Krok 3: ne: jsou vidět AV disociace, fúze nebo zachycení?
      Ano: Dx je komorová tachykardie!
    • Krok 4: ne: existují morfologická kritéria pro VT přítomná jak ve vodičích V1, tak V6?
      Ano: Dx je komorová tachykardie!
    • ne: diagnóza je supraventrikulární tachykardie s aberací!

Zrychlené Komorové Rytmy

(viz EKG níže)

• „aktivní“ komorového rytmu v důsledku zvýšené automaticity ventrikulární kardiostimulátor (reperfuze po trombolytické terapie je společný kauzální faktor).
• Komorová frekvence 60-100 tepů za minutu (něco rychlejší by bylo ventrikulární tachykardie)
• Někdy se nazývá isochronic ventrikulární rytmus, protože komorová frekvence je blízko k základní sinus, rychlost
• Může začít a skončit s fusion beats (komorové aktivace částečně způsobeno normální sinusový aktivace komor a částečně z mimoděložního zaměření).
• obvykle benigní, krátkodobé a nevyžadující léčbu.

Idioventricular Rhythm

„pasivní“ útěk rytmus, který se vyskytuje ve výchozím nastavení vždy, když vyšší-páka kardiostimulátory v AV uzlu nebo sinusového uzlu nepodaří kontrolu komorové aktivace.

• úniková rychlost je obvykle 30-50 bpm (tj. pomalejší než junkční únikový rytmus).
• pozorováno nejčastěji v úplném AV bloku s AV disociací nebo v jiných bradykardických stavech.

ventrikulární Parasystola

• nefixované vázané PVC, kde inter-ektopické intervaly (tj. časování mezi PVC) jsou některé násobné (tj., 1x, 2x, 3x, . . . atd. a ) základní sazba parasystolic zaměření
• Pvc mají jednotnou morfologii, pokud fusion beats dojít
• Obvykle vstupní blok je přítomen po mimoděložního zaměření, což znamená, že základní rytmus (např. sinusový rytmus) je schopen vstoupit na mimoděložní stránky, a obnovit jeho načasování.
• může také vidět výstupní blok; to znamená, že výstup z mimoděložního místa může být občas blokován (tj.
• Fusion beats jsou běžné při ektopické webu požáry, zatímco komory jsou již aktivována z primární pacemaker

  

• Parasystolic rytmy mohou také být viděn v síních a AV uzlu

Návrat do Lekce 5