V této další díl EKG 101 oddíl, autor popisuje široký komplex tachykardie, což může být problém diagnostikovat na základě 12-ti svodové EKG sám.

kazuistika

20letý muž předkládá pohotovostnímu oddělení se stížnostmi na náhlýnástup palpitací. Uvádí, že studoval na závěrečné zkoušky, když měl palpitace spojené s mírným nepohodlím na hrudi a dušností. Vypil dvě sklenice vody bez úlevy a nakonec zavolal 911. Podle záznamu, záchranáři zjistili, že je rozrušený a nervózní. Jeho krevní tlak byl 110/80 a jeho puls byl 190 tepů / min. Jeho EKG v době prezentace vykazoval širokou komplexní tachykardii (WCT)se srdeční frekvencí 200 bpm (Obrázek 1). Bylinstruován, aby provedl valsalvův manévr zadržením dechu a dolů. Při třetím pokusu se tachykardie náhle snížila a znovu bylo zaznamenáno EKG (Obrázek 2). Jeho fyzikální vyšetření a laboratorní vyšetření byly nevšední. Echokardiogram prokázal normální komorovou funkci a pohyb stěny bez jakýchkoli chlopňových abnormalit. Byl propuštěn domů a požádal, aby navázal kontakt se svým lékařem primární péče.

diskuse

široká komplexní tachykardie je definována jako porucha rytmu s rychlostí vyšší než 100 tepů / min a komplexním trváním QRS 0,12 sekundy nebo více u dospělého pacienta. WCTs mohou být rozděleny do dvou širokých kategorií: komorové tachykardie (VT) a supraventrikulární tachykardie (SVT) s aberrancy nebo již existující nebo míra týkající se raménka. WCT jsou obecně způsobeny komorovou tachykardií, dokud se neprokáže opak. Supraventrikulární tachykardie mohou mít také široké komplexy, pokud existuje již existující blok větví svazku, ventrikulární preexcitace nebo aberace závislá na rychlosti (fáze III). Symptomy pacienta během tachykardie nemusí být nutně spolehlivé a mohou poskytnout falešná ujištění za předpokladu, že hemodyamicky stabilní WCT je vždy supraventrikulární původ. Okamžité diagnóza stanovena na základě ekg sama o sobě nemusí být zřejmé, ale posouzení pacienta, znalosti diferenciální diagnostiky a klíčové pochopení některých ekg stopy mohou pomoci zjednodušit přístup a vést k přesné a někdy život zachraňující diagnózu a plán léčby.1diferenciální diagnóza musí být nejprve známa před skutečnou diagnózou nebo analýzou EKG. Jednoduché diferenciální diagnostika nejčastějších příčin WCT obsahuje SVT s aberrancy, VT (mono nebo polymorfní), orthodromic tachykardie s již existující raménkový blok, a antidromic atrioventrikulární reentry tachykardie. VT je obecně nejčastější příčinou a musí být považována za diagnózu, dokud se neprokáže opak, a to zejména u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a/nebo strukturální onemocnění srdce. WCT, který není hemodynamicky kompromitující, může být stále VT. Lékař by si měl pamatovat, že VT může být tolerována u mladších lidí bez důkazů o strukturálním srdečním onemocnění. SVT provádějící ortodromicky přes atrioventrikulární uzlovou tkáň se mohou prezentovat jako WCT kvůli blokování nebo zpoždění v systému His-Purkinje způsobující aberanci. Žádné SVT, jako je fibrilace tachykardie, fibrilace síní nebo flutter, atrioventrikulární nodální reentry tachykardie, orthodromic atrioventrikulární pístové tachykardie junkční tachykardie, a další, více vzácné Svt může prezentovat jako WCT, pokud je zpoždění/blok v Jeho-Purkyňova sítě. Preexcitace se může také projevit jako WCT. Je velmi užitečné mít základní sledování EKG k posouzení jak delta vlny v počátečním zdvihu komplexu QRS, tak krátkého PR intervalu. Tato zjištění naznačují, že antidromická SVT je nejpravděpodobnější příčinou WCT. Delta vlna představuje „doplněk“ atrioventrikulární nodální tkáň s cestou, že umožňuje vedení se vyskytují antegradely, zatímco obchází AV uzel zcela. Někdy může být WCT závislá na rychlosti, protože atrioventrikulární uzlový blok (periodicita Wenckebach) může umožnit, aby vedení bylo antidromické prostřednictvím doplňkové dráhy. Další méně časté příčiny WCT patří kardiostimulátorem zprostředkované tachykardie, EKG artefakt, závažná hyperkalémie s sinusová tachykardie, a nějaké úzké komplex tachykardie s souběžné použití sodíkových kanálů blokování antiarytmiky. Například, léky, jako jsou tricyklická antidepresiva a difenhydramin zablokovat rychle gated Na+ kanálu, což vede k prodloužení fáze 0 akčního potenciálu (zvyšování QRS šířka na povrchu EKG), a to může také vést k prodloužení PR intervalu.Odpovědi na následující otázky týkající se specifických funkcí EKG mohou pomoci odlišit VT od SVT se širokou komplexní morfologií:

1. je tachykardie pravidelná nebo nepravidelná? Nepravidelná tachykardie je pravděpodobnější v důsledku fibrilace síní nebo flutteru s variabilním blokem, zejména pokud neexistují žádné rozpoznatelné P vlny. Široký komplexní morfologie opět může být způsobeno rychlost-závislé aberrancy, raménkový blok, nebo vedení s využitím příslušenství cestu.
2. existují nějaké zachycení nebo fúzní rytmy? Zachyťte beaty (také známé jako Dresslerův rytmus) a fusion beaty pomáhají při diagnostice WCT. Tyto rytmy naznačují, že WCT je komorová tachykardie. Záchytný rytmus nastává, když atrium vede impuls přes atrioventrikulární uzel k aktivaci komory před tachykardií (tyto rytmy jsou úzké komplexy). K tomu dochází během atrioventrikulární disociace. Fúzní rytmus je kolize rytmu tachykardie a samotného obvodu VT.
3. existuje prekordiální shoda? Přítomnost pozitivní prekordiální konkordance může být spojena buď s VT nebo SVT využívající zadní doplňkovou dráhu pro vedení. Pozitivní prekordiální shoda není užitečným kritériem pro rozlišení VT od SVT. Negativní prekordiální shoda je však obvykle vždy způsobena VT.
4. jaká je elektrická osa? Pravá nadřazená (severozápadní) osa je VT a ne SVT. Neexistují žádné SVT s blokem větve svazku nebo fascikulární původ s pravou horní osou.
5. jaká je morfologie QRS v V1? Vzor pravého bloku větví (RBBB) je pravděpodobně způsoben VT, pokud je vlna R vyšší než vlna r nebo pokud je komplex QRS dvoufázový se vzorem Rs nebo qR. S blokem levého raménka (LBBB) vzor v V1, komorová tachykardie, je pravděpodobné, že pokud určitá kritéria, jako jsou zářezy v kolesy S-vlny ve V1 jsou zaznamenány (viz další odstavec).2

existují další kritéria, která mohou vést recenzenta EKG k rozlišení morfologie rbbb a lbbb VTS. Běžně se používá EKG kritéria, většinou na základě doby trvání QRS, osa, AV disociace, prekordiální shoda, fusion beats, a absence RS komplexy v prekordiální vede. Na Wellens‘ criteria3 favorizovat VT v přítomnosti morfologie RBBB v V1 jako diagnózu jsou následující:

1. AV disociace
2. úchylka osy doleva
3. zachytit nebo fusion beats
4. QRS větší než 140 msec
5. prekordiální konkordance QRS
6. monofázické QS v V63

Kindwall EKG criteria4 pro VT v přítomnosti LBBB R vlny ve V1 nebo V2 >30 ms doba trvání jsou následující:

1. žádné vlny Q v V6
2. délka >60 ms od začátku QRS do nadir S-vlny ve V1 nebo V2
3. zářezy na kolesy S-vlny ve V1 nebo V24

Brugada criteria5 může také pomoci určit, zda WCT je VT. Algoritmus zahrnuje absence RS komplexy ve všech prekordiální vede, R, S interval >100 ms v jednom prekordiální vést, AV disociaci a morfologických kritérií v V1–2 a V65. Všechny tyto funkce jsou ve prospěch VT jako nejpravděpodobnější diagnózy. Žádné z těchto kritérií není upřednostňováno samo, protože každé z nich má určité vlastní omezení. Proto je důležité, aby recenzent EKG byl obeznámen s každým z těchto kritérií a při kontrole EKG WCT využíval systematický přístup.

Několik dní šel s pokračující bušení srdce, takže pacient nakonec byl odkazoval se na kardiologa, který okamžitě doporučuje elektrofyziologické konzultace. EKG s WCT (Obrázek 1) jasně ukazuje morfologii QRS větve levého svazku s odchylkou levé osy. Neexistovaly žádné důkazy o AV disociaci, konkordanci, zachycení nebo fúzní rytmy, nebo dokonce vroubkování ve vlně s ve V1. Základní EKG (Obrázek 2) ukazuje normální sinusový rytmus sinusová arytmie a žádné důkazy o základní preexcitation nebo raménkový blok. Neexistuje žádný důkaz o rbbb vzoru v V1 nebo ST elevation v V1-V2 navrhnout Brugada vzor. U všech potenciálních zákazníků byly prokázány nespecifické změny ST-T. VT se zdálo nepravděpodobné, že by příčinou WCT. Vagální manévr naznačil, že AV uzel se účastnil okruhu tachykardie. Pacient byl převezen do laboratoře EP. Výchozí intervaly byly všechny normální. Při komorové stimulaci během normálního sinusového rytmu nebyly žádné důkazy o excentrickém komorově-síňovém vedení. Během hodnocení křivky funkce AV uzlu došlo v intervalu AH k „skoku“ o více než 50 ms. WCT byl snadno indukovatelný s isoproterenolem i bez něj. Interval VA během tachykardie byl 60 ms. dobře načasované jeho refrakterní předčasné komorové komplexy nevynulovaly ani neukončily WCT. Komorová stimulace o 20 ms rychlejší než délka cyklu tachykardie by mohla unést WCT a při zastavení stimulace došlo k reakci V-A-V. Post-stimulace interval minus tachykardie délka cyklu >115 ms. Všechny tyto nálezy oblíbené atrioventrikulární nodální reentry tachykardie jako diagnóza. Aktivace intrakardiálního elektrogramu ukázala pomalu rychlou sekvenci vedení dráhy AV uzlu. V oblasti pomalé dráhy byl umístěn 4 mm radiofrekvenční ablační katétr a při jediné aplikaci energie byly zaznamenány spojovací rytmy. WCT nemohlo být znovu zavedeno na konci studie s isoproterenolem nebo bez něj. Jednalo se o úspěšnou ablaci eliminující pomalé vedení dráhy.

shrnutí

WCT jsou jistě diagnosticky náročné na základě samotného 12-olověného EKG. Diagnóza může být stanovena na základě prezentace pacienta, symptomů a pečlivé kontroly EKG. Postupný přístup k EKG je nezbytný a někdy může vést k diagnóze nebo alespoň navrhnout další nejlepší krok v řízení vedoucí ke správné terapii.

1. Akhtar M, Shenasa M, Jazayeri M, Caceres J. Široká QRS komplexní tachykardie. Přehodnocení běžného klinického problému. Ann Intern Med 1988; 109: 905-912.
2. Lam P, Saba s. Přístup k hodnocení a řízení širokých komplexních tachykardií. Indian Stimulace Electrophysiol J 2002; 2: 120-126.
3. Wellens HJ, Bär FW, Lie KI. Hodnota elektrokardiogramu v diferenciální diagnostice tachykardie s rozšířeným komplexem QRS. Am J Med 1978; 64: 27-33.
4. Kindwall KE, Brown J, Josephson ME. Elektrokardiografická kritéria pro komorovou tachykardii v širokém komplexním bloku větví levého svazku morfologie tachykardie. Am J Cardiol 1988; 61: 1279-1283.
5. Brugada P, Brugada J, Mont L, et al. Nový přístup k diferenciální diagnostice pravidelné tachykardie se širokým komplexem QRS. Oběh 1991; 83: 1649-1659.