Nastavení

pacienti budou přijímáni od předporodních klinikách, které jsou rezervované pro dodání v Westmead Nemocnice, velké terciární jednotka slouží multietnické, nízké-střední příjmy obyvatelstva kromě uvedených rizikových těhotenství v Západní Sydney, Nový Jižní Wales, Austrálie. Obrázek 1 je vývojové schéma pokusu. Standardní položky protokolu: doporučení pro intervenční zkoušky (SPIRIT) kontrolní seznam je uveden jako další soubor 1.

návrh Studie

To bude převahu randomizované kontrolované klinické studii s paralelní intervence úkol.

etické schválení

protokol studie, změny a formulář souhlasu byly schváleny etickou komisí pro lidský výzkum v západním Sydney.

účastníci

kritéria pro zařazení do studie jsou (1) věk mezi 18-45 lety; (2) těhotenství v době náboru; (3) přítomnost keloidní jizvy z předchozího císařského řezu; (4) plánovaný císařský řez pro současné těhotenství. Ženy všech etnik s keloidní jizvou po předchozím císařském řezu budou způsobilé k účasti na studii.

kritéria vyloučení pro studii jsou (1) primigravida a (2) s předchozím císařským řezem bez keloidní jizvy. Jelikož cílem této studie je prozkoumat vliv léčby na císařský řez keloidní jizva, typ kožní excize v císařským řezem (vertikální nebo horizontální) nebude zahrnutí/vyloučení kritérium.

velikost vzorku

pomocí odhadů ze studie Khalid et al. intervenční zvýší výskyt účinnost léčby keloid jizvy z 45% v excize následuje radiační skupina až 70% v excize následuje intralezionální triamcinolon acetonidu a 5-fluorouracilem skupiny. Spočítali jsme, že celkem 150 pacientů (75 v každé skupině) by poskytnout 80% výkon s oboustrannou hladinu významnosti 5% detekovat tento rozdíl mezi skupinami. To umožňuje 10% nesoulad.

Kompozitní primární výsledek

hlavní výsledky jsou:

• Snížení množství keloidní formace po intervenci u pacientů s anamnézou keloidní jizvu po císařském řezu,

• Změny ve vzhledu a specifikace keloidní jizva po zásahu.

základní informace, včetně měření jizvy budou shromažďovány v době souhlasu a/nebo po 36 týdnů, kdy pacient souhlas k operaci. Jizva bude fotografoval a měří na délku a šířku v milimetrech; nadmořská výška, tvrdost a erytém bude odstupňované podle posuzovatel na 3-bodové škále (0 = žádné, 1 = částečná, 2 = podél celé jizvy). Subjektivní skóre symptomů bude odstupňováno pacientem pro svědění, bolest a otok na 3bodové stupnici (0 = Žádný, 1 = příležitostně, 2 = po celou dobu).

Sekundární výsledky

sekundární výstupy jsou:

• Procento žen s depresí, úzkost a stres

• Pacientů, spokojenost s léčbou a změny v jejich keloidní jizvy.

Výsledek opatření

Údaje kolekci list

záměrně navržen dotazník, skládající se ze dvou sekcí budou použity, aby sbírat demografické údaje (včetně věk, země narození, etnický původ, hmotnost, výška, BMI, počet předchozích vaginální porody a/nebo císařských řezů, počet předchozích potratů, potratu a narození mrtvého dítěte, rodinná anamnéza keloidních jizev, historie předchozích operací a keloidní jizva na jiném místě těla, gestační věk v době základní hodnocení) a předchozí léčbě keloidní jizva (oddíl 1) a údaje o keloidní jizva (část 2) včetně zarudnutí, tvrdosti a zvýšení jizvy ve srovnání s okolní kůží (0 = žádná, 1 = částečně, 2 = celá jizva). Tato část dotazníku také dotazy o subjektivní příznaky jizvy, včetně, ale ne omezený k, svědění, bolest a otok (0 = žádný, 1 = občas, 2 = pořád). Jizva se bude měřit v milimetrech pomocí kalené nerezové oceli 150 mm Digitální Vernier Třmen (Kincrome Pty Ltd, Scoresby, Austrálie) s liquid-crystal display (LCD) obrazovky číst přesné měření na nejbližší 0,02 mm. Budeme také fotografovat jizvu, abychom porovnali vizuální změny. Část 2 dotazníku bude použita při následných návštěvách ke shromažďování údajů o změnách keloidní jizvy. Stejný 150mm digitální Vernierový třmen bude použit při následných návštěvách a jizvy budou znovu vyfotografovány. Pro zlepšení objektivní platnost zkušební verze a minimalizovat zkreslením pacientů ve skóre příznaků, účastníci budou zobrazeny fotografie jizvy před a jeden rok po zákroku. Budou dotázáni, zda vidí nějaké zlepšení před a po účasti na soudním řízení, a to jak před, tak po zobrazení jejich jizev. Kromě toho, účastníci posoudí a stupeň jejich spokojenosti s léčbou na 4-bodové škále (0 = žádné zlepšení/chudý, 1 = spravedlivý, 2 = dobrý, 3 = vynikající). Účastníci budou dotazovány na jejich celkové spokojenosti s léčbou (5 = velmi spokojen, 4 = mírně spokojen, 3 = neutrální spokojenost, 2 = mírně nespokojen, 1 = velmi nespokojen). Budou také dotázáni, zda si myslí, že byli v intervenčním rameni nebo v kontrolním rameni soudu, než jim tyto informace odhalí při závěrečné návštěvě.

stupnice deprese, úzkosti a stresu-21 (DASS-21)

DASS-21 je krátká verze dotazníku DASS-42. Obsahuje sadu tří měřítek pro vlastní hlášení a bude použita k měření úzkosti, deprese a stresu během těhotenství a po porodu. Ukázalo se, že DASS-21 má vysokou vnitřní konzistenci a přináší smysluplné diskriminace v různých prostředích. Měl by splňovat potřeby výzkumných pracovníků i lékařů, kteří chtějí měřit současný stav nebo změnu stavu v průběhu času na třech dimenzích deprese, úzkosti a stresu. Tento nástroj byl použit v předchozích studiích na perinatální ženy v Austrálii, Kanadě, Chile, Anglie, Německo, Island, Nový Zéland a spojené státy s přiměřenou reakci sazby . Každá ze tří vah DASS-21 obsahuje 7 položek. Stupnice deprese hodnotí dysforii, beznaděj, devalvaci života, sebepodceňování, nedostatek zájmu/zapojení, anhedonii a setrvačnost. Stupnice úzkosti hodnotí autonomní vzrušení, účinky kosterního svalstva, situační úzkost a subjektivní zkušenost s úzkostným postižením. Stupnice stresu je citlivá na úrovně chronického nespecifického vzrušení. Posuzuje obtížnost relaxační, nervózní vzrušení a je snadno naštvaný/rozrušený, podrážděný/nad-reaktivní a netrpělivý. Respondenti jsou požádáni, aby použili 4bodové stupnice závažnosti/frekvence k hodnocení rozsahu, v jakém zažili každý stát za poslední týden. Skóre pro depresi, úzkost a stres se vypočítají součtem skóre pro příslušné položky a poté vynásobením každého skóre stupnice 2. Poté lze každé skóre přenést na profilový list DASS, což umožňuje srovnání mezi třemi stupnicemi a také dává hodnocení percentilů a štítky závažnosti, jak je uvedeno v následující tabulce.

pooperační vyšetření na chirurg

Poté, co účastník měla císařským řezem, bude chirurg vyplnit dotazník. V obou pažích bude chirurg dotázán, zda byla keloidní jizva zcela vyříznuta, a budou zaznamenány jakékoli potíže s připisovanou chirurgickou technikou. V intervenční ruku, bude chirurg také si všimněte, žádné potíže s subdermální injekce triamcinolon acetonidu, jakýkoliv únik léků z rány, a zda jehly proražení kůže při vstřikování s triamcinolon acetonidem. Je uveden diagram, který označuje oblast očekávaných problémů, pokud existují.

oslepující

účastníci léčení, výzkumník hodnotící výsledky a statistik analyzující data budou zaslepeni alokací intervence. Povaha studie je taková, že chirurg nemůže být zaslepen typem zásahu.

utajení alokace

utajení alokace bude použito k zabránění zkreslení výběru skrytím alokační sekvence. To provede nezávislý výzkumný pracovník, který nepracuje ani na operačním sále, ani na klinice. Tím se zabrání výzkumník z ovlivňování, jehož účastníky jsou přiřazeny k dané intervenční skupiny a reporting bias.

Randomizace

prostřednictvím paralelního zásahu bude nezávislý výzkumník používat počítačem generovaný seznam náhodných čísel k určení alokace skupiny. Výzkumník poté umístí každou alokaci do postupně očíslovaných neprůhledných obálek. K dispozici budou permutované bloky 10 s alokací 1:1, obsahující 5 intervenčních a 5 kontrolních alokací v každém bloku. To pomůže dosáhnout rovnováhy mezi oběma skupinami.

Pro ty, kteří jsou randomizovaných do skupiny s triamcinolon acetonidem, nezávislý výzkumník bude-li vložit léky uvnitř obálky, a po utěsnění, bude ukládat obálce v uzamčené skříni uvnitř léků pokoj v porodní jednotce. Chirurg, který je v rozpisu na den císařským řezem bude informován o přijatých účastníkem a bude poučen o to, kde sbírat skryté obálku. Všichni účastníci budou mít své randomizační číslo uvedené v nemocničním elektronickém záznamu v době přidělení studie. To se provádí za účelem informování výzkumného pracovníka, který hodnotí výsledky náboru účastníka a přidělené číslo, nikoli však přidělený zásah.

Řízení

Všechny způsobilé ženy budou přistupovat při rezervaci do kliniky pro císařským řezem v 36 týdnů a budou poskytnuty informace o studiu. Ty ženy, které splňují kritéria pro zařazení a podepsat informovaný souhlas formulář bude randomizovaných k intervenční nebo kontrolní skupinu, nezávislý výzkumník, jak bylo vysvětleno dříve (Obr. 1). V den císařského řezu chirurg vyzvedne zapečetěnou obálku obsahující pokyny pro typ léčby. Chirurg otevře obálku, když je žena připravena na císařský řez.

kontrolní skupina obdrží chirurgickou excizi keloidní jizvy na začátku postupu během řezu kůže. Dítě bude doručeno jako obvykle a rutinní uzavření rány bude provedeno v souladu s pokyny Národního institutu pro zdraví a péči (NICE) následovně: Děloha je uzavřena ve dvou vrstvách, následuje uzavření břišním svalem, to vše pomocí kontinuální stehy s 1-Vicryl (Johnson & Johnson). Tuková vrstva je uzavřena přerušenými prostými střevními stehy 2 cm od sebe. Vrstva kůže se pak uzavře 3-0 Monokrylem (Ethikonem) subkutikulárním způsobem.

intervenční skupina obdrží chirurgickou excizi keloidní jizvy po porodu dítěte. Uzavření děložních vrstev, rektálního pláště a tukové vrstvy je dokončeno, jak je vysvětleno výše. Poté bude triamcinolon aceton injikován sub-dermálně v době uzavření rány. Dvě ampule triamcinolon acetonidu (Kenacort® – a 10 suspenze, Aspen Pharma Pty Ltd) budou podávány v jedné dávce; každá ampule obsahuje 10 mg/1 ml aktivní léky. Chirurg vstříkne jednu ampulku po celé délce horního okraje řezu kůže a jednu ampulku po celé délce spodního okraje řezu kůže pomocí 25 g jehly.

po dokončení procedury chirurg vyplní průzkum po operaci. Vyříznutí jizvy a podání injekce provede chirurg, který má v daný den provést operaci. Všichni chirurgové v oddělení zdraví žen a novorozenců budou vyškoleni, jak provést excizi a injekci triamcinolonu. Hlavní řešitel studie posoudí věrnost zásahu dohledem postupy.

sledování

období sledování se skládá z 12 měsíců osobních návštěv (obr. 1). Po operaci, pacienti navštíví denně na oddělení pro jakékoliv známky potenciální infekční místní komplikace při léčbě a okamžité vedlejší účinky léků injekce až do propuštění domů. Pacienti budou poté navštíveni na klinice pro zdraví žen v nemocnici pro jejich 6. týdenní poporodní kontrolu. Další doby sledování budou 6 měsíců a 12 měsíců po císařském řezu. Při každé následné návštěvě budou použity stejné stupnice hodnocení a bodování k vyhodnocení změn keloidní jizvy. Pozdní vedlejší účinky léků, injekcí, stejně jako příznaky deprese, úzkosti a stresu, a spokojenost účastníků bude posouzena během následné návštěvy na 6 týdnů, 6 měsíců a 12 měsíců po porodu. Účastníci budou také dotázáni, zda by takový postup doporučili jiné ženě s keloidní jizvou císařského řezu (ano/ne) a zda by tuto zkušenost zopakovali znovu v budoucím těhotenství (ano/ne).

Všechna měření na výchozí a následné kontroly bude provádět stejný pracovník, který bude také, aby se veškeré úsilí k zajištění souladu s follow-up. V rámci průběžné klinické péče jsou pacientům s jakoukoli reziduální keloidní jizvou poskytnuty informace o další léčbě, včetně postoupení plastickým chirurgům, pokud mají zájem (obr. 2).

analýza Dat

Záměr-to-treat analýza bude provedena pomocí programu SPSS Advanced Statistics verze 24.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Popisné statistiky budou použity ke shrnutí demografických údajů; binární výstupy budou shrnuty s relativní riziko (RR) a 95% intervaly spolehlivosti (CIs) a v porovnání mezi dvěma skupinami pomocí χ2 testu (nebo Fisherova exaktního testu, kde je to relevantní). Srovnání počtu pacientů s keloidními formacemi ve skupinách a mezi oběma skupinami bude provedeno pomocí testu χ2. T test bude použit k posouzení kontinuálních nezkosených proměnných; ty budou prezentovány jako prostředky se standardními odchylkami. Pro zkosená ordinální data bude použit test Mann–Whitney U; tato data budou prezentována jako mediány s mezikvartilními rozsahy. Rozdíl v účinku oproti podskupinám bude hodnocen pomocí logistické regrese. Výsledky zájmu budou počet pacientů s tvorbou keloidů, změny ve vzhledu a specifikaci keloidní jizvy, deprese, úzkost, stres a spokojenost pacienta. Změny ve vzhledu a specifikace keloidní jizva po zásahu budou shrnuty do dvou skupin (binární výsledek: 0 = změnil, 1 = nezměnil) a budou analyzována pomocí logistické regrese nastavení pro počet keloidy tvoří a demografické proměnné. P < 0.05 bude považováno za statisticky významné.

údaje a monitorování bezpečnosti

pacienti budou na oddělení po císařském řezu vyšetřeni na jakékoli známky komplikací až do propuštění. Pacienti budou mít telefonní číslo, které chcete volat, aby kontaktovali vyšetřovatele v případě jakékoli reakce a komplikace v souvislosti s císařským řezem jizvu. Poradenství bude poskytnuto pacientům po telefonu, nebo budou vyzváni, aby předložili nemocnici ke kontrole pro další řízení.

Tam bude nezávislý dat a bezpečnost monitorovacího výboru, včetně hodnotitelé nezávislí na Oddělení Ženy a Novorozence Zdraví, kdo bude přezkoumání všech údajů a provádění auditů procesu v intervalech posoudit bezpečnost a kritické účinnost intervence, oddělit poškozuje kortikosteroidy z chirurgické komplikace a podle toho se rozhodnout, zda pokračovat, změnit nebo zastavit klinického hodnocení.

Předběžná analýza

předběžná analýza bude provedena na primární výsledek keloidní formace u pacientů při přijetí 20 pacientů, včetně kontrolní a intervenční skupiny, jeden statistik, kdo je oslepen, aby přidělování a zprávy, výsledky, data a bezpečnost monitorovacího výboru.

Harms

Pokud existuje důvodné podezření na příčinnou souvislost s intervenční studie výzkumník, který je oslepen, aby příděly budou hlásit data a bezpečnost, monitorovací výbor, který bude zase hlásit nežádoucí příhody etické komise k zajištění bezpečnosti pacientů. Neočekáváme žádná rizika pro žádnou skupinu (kontrola nebo intervence).

důvěrnost

elektronická data získaná od účastníků budou uložena ve vyhrazeném souboru v počítači hlavního vyšetřovatele v nemocnici Westmead. Počítač bude zabezpečen automatickým zamykáním obrazovky po 5 minutách nečinnosti a nikdo kromě výzkumného týmu nebude mít přístup k datům. Pro přístup k souboru obsahujícímu data bude vyžadováno konkrétní heslo a tento soubor bude také chráněn před viry nebo škodlivým softwarem.

osobní identita účastníků nebude zveřejněna nikomu jinému ani v publikacích nebo Prezentacích. Budou hlášeny pouze agregované výsledky, do kterých nebudou zahrnuty žádné individuální ani identifikační údaje.

data budou zlikvidována 10 let po zveřejnění výsledků, jak to vyžaduje politika Etického výboru pro lidský výzkum v západním Sydney (WSLHD). Po uplynutí doby uchovávání budou soubory obsahující data kromě záloh dezinfikovány a správce WSLHD HREC bude informován po dokončení likvidace.

pomocná a post-trial care

po dokončení studie budeme pokračovat v hodnocení a léčbě pacientů v budoucnu, pokud si to přejí.

politika šíření

konečné výsledky studie mají být zveřejněny ve vědeckém časopise a prezentovány na lékařských konferencích. Budeme se řídit konsolidovanými standardy hlášení Trials (CONSORT) prohlášení pokyny aktualizované v roce 2010 (http://www.consort-statement.org).